2) гиперпротеинемия
3) подагра
4) цирроз печени
Кахексия характеризуется выраженным дефицитом энергетических и пластических субстратов, прогрессирующей потерей массы тела и скелетной мускулатуры, отрицательным азотистым балансом. При хронической болезни почек это состояние часто соответствует синдрому белково-энергетической недостаточности, или protein-energy wasting. Дополнительное ограничение белка усиливает мышечный катаболизм, снижает синтез тканевых и иммунных белков, ухудшает заживление и повышает риск инфекционных осложнений.
Согласно принципам диетотерапии ХБП, ограничение белка допустимо только у метаболически стабильного пациента с достаточной энергетической ценностью рациона и регулярным контролем нутритивного статуса. KDIGO не рекомендует низко- и очень низкобелковые диеты при метаболической нестабильности и прямо относит к противопоказаниям кахексию, саркопению и недостаточность питания. У стабильных взрослых с ХБП стадий G3–G5 ориентиром обычно служит потребление около 0,8 г белка на кг массы тела в сутки, тогда как более строгие ограничения требуют специального наблюдения и, при необходимости, назначения незаменимых аминокислот или кетоаналогов.
| Состояние или признак | Отношение к малобелковой диете | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Кахексия | Противопоказана | Имеются выраженная потеря мышечной массы, отрицательный энергетический и азотистый баланс; ограничение белка ускоряет катаболизм. |
| Белково-энергетическая недостаточность | Противопоказана до коррекции нутритивного статуса | Характерны снижение массы тела, недостаточное потребление пищи, уменьшение мышечной массы, часто — гипоальбуминемия с учётом влияния воспаления. |
| Саркопения и старческая астения | Требуется отказ от строгого ограничения или повышение белково-энергетической обеспеченности | Основная задача — сохранить мышечную массу, физическую активность и функциональную независимость. |
| Стабильная ХБП G3–G5 без недостаточности питания | Умеренное ограничение возможно | Снижаются образование мочевины и других азотистых метаболитов, фосфатная нагрузка и внутриклубочковая гиперфильтрация. |
| Гиперпротеинемия | Не является самостоятельным противопоказанием | Повышение общего белка чаще связано с гемоконцентрацией, хроническим воспалением или парапротеинемией и требует выяснения причины. |
| Подагра | Не является абсолютным противопоказанием | Рацион корректируют прежде всего по содержанию пуринов, алкоголя и фруктозы; количество белка подбирают с учётом стадии ХБП и нутритивного статуса. |
| Цирроз печени | Решение принимают индивидуально | Сам по себе диагноз не требует постоянного ограничения белка; при саркопении и декомпенсации особенно важно предупреждать белково-энергетическую недостаточность. |
Перед назначением диеты оценивают динамику массы тела, индекс массы тела, мышечную силу, объём потребляемой пищи и признаки системного воспаления. Альбумин и преальбумин нельзя интерпретировать изолированно, поскольку их концентрация зависит не только от питания, но и от воспалительной активности, гидратации и функции печени. Энергетическая ценность рациона должна быть достаточной, иначе аминокислоты будут расходоваться как источник энергии. При выявлении кахексии приоритетом становятся коррекция её причины и нутритивная поддержка, а не замедление ХБП посредством белкового ограничения.