2) дигидропиридиновые антагонисты кальция
3) агонисты имидазолиновых рецепторов
4) петлевые и тиазидные диуретики
Правильный ответ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Они блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, уменьшая вазоконстрикцию, секрецию альдостерона и задержку натрия. Одновременно снижается тонус выносящей артериолы клубочка, вследствие чего уменьшаются внутриклубочковое давление и фильтрация альбумина через гломерулярный фильтрационный барьер.
Антипротеинурический эффект иАПФ частично не зависит от системного снижения артериального давления и особенно значим при хронической болезни почек с альбуминурией. Дополнительную роль играет накопление брадикинина, обладающего вазодилатирующим действием. Дигидропиридиновые антагонисты кальция, диуретики и агонисты имидазолиновых рецепторов способны снижать артериальное давление, однако не оказывают сопоставимого специфического влияния на внутриклубочковую гемодинамику и протеинурию.
При назначении иАПФ необходимо контролировать концентрации креатинина и калия в сыворотке крови до лечения и после начала терапии или увеличения дозы. Умеренное повышение креатинина допустимо, но его выраженное увеличение требует исключения гиповолемии, приема нефротоксичных препаратов и гемодинамически значимого стеноза почечных артерий.
| Класс препаратов | Основной гипотензивный механизм | Влияние на внутриклубочковое давление | Влияние на протеинурию | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Уменьшение образования ангиотензина II и секреции альдостерона | Снижение тонуса выносящей артериолы и давления в клубочке | Выраженное, прямое и нефропротективное уменьшение альбуминурии | Предпочтительны при хронической болезни почек с альбуминурией при отсутствии противопоказаний |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Блокада AT1-рецепторов ангиотензина II | Снижение внутриклубочкового давления | Выраженное антипротеинурическое действие, сходное с иАПФ | Альтернатива при кашле на фоне иАПФ; совместное применение обычно не рекомендуется |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | Преимущественная вазодилатация артериол большого круга кровообращения | Могут расширять приносящую артериолу и не снижать внутриклубочковое давление | Специфический эффект ограничен; протеинурия может сохраняться или увеличиваться | Эффективны для контроля давления, но не являются препаратами выбора для нефропротекции |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | Снижение сосудистого тонуса и сократимости миокарда | Могут умеренно уменьшать внутриклубочковую гипертензию | Способны снижать протеинурию, но уступают блокаде ренин-ангиотензиновой системы | Могут рассматриваться как дополнительные средства в отдельных клинических ситуациях |
| Петлевые и тиазидные диуретики | Усиление выведения натрия и воды, уменьшение объема циркулирующей крови | Косвенное снижение за счет уменьшения гиперволемии и системного давления | Не обладают самостоятельным специфическим антипротеинурическим действием | Особенно полезны при отеках, гиперволемии и резистентной артериальной гипертензии |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Снижение симпатической активности и периферического сосудистого сопротивления | Прямого доказанного влияния на клубочковую гемодинамику нет | Надежный антипротеинурический эффект не установлен | Применяются как дополнительные антигипертензивные препараты, но не как основа нефропротекции |
ИАПФ противопоказаны при беременности, ангионевротическом отеке в анамнезе, выраженной гиперкалиемии и обычно не назначаются при двустороннем стенозе почечных артерий. При сахарном диабете и хронической болезни почек решение о терапии ориентируют не только на уровень артериального давления, но и на степень альбуминурии. Для оценки эффекта целесообразно использовать отношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи. Уменьшение альбуминурии рассматривается как один из маркеров нефропротективного действия лечения.