2) увеличения приема соли
3) увеличения потребления белка
4) снижения приема углеводов
Ограничение потребления поваренной соли усиливает действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента за счёт уменьшения задержки натрия, объёма внеклеточной жидкости и натрий-зависимого повышения артериального давления. При высоком потреблении соли объёмная перегрузка частично поддерживает гипертензию независимо от активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, поэтому эффект её фармакологической блокады ослабевает. На фоне умеренно низконатриевой диеты антигипертензивное и нефропротективное действие ингибиторов АПФ становится более выраженным; KDIGO рекомендует пациентам с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией стремиться к потреблению натрия менее 2 г в сутки, что соответствует примерно 5 г поваренной соли.
Антипротеинурический эффект связан прежде всего с уменьшением образования ангиотензина II и преимущественным расширением выносящей артериолы клубочка. Это снижает внутриклубочковое гидростатическое давление и уменьшает фильтрацию альбумина через повреждённый гломерулярный барьер. Ограничение натрия дополнительно уменьшает объёмную нагрузку и внутриклубочковую гипертензию, поэтому снижение альбуминурии или протеинурии может усиливаться примерно в 1,5–2 раза по сравнению с рационом с высоким содержанием соли; выраженность ответа зависит от стадии хронической болезни почек, исходной протеинурии и соблюдения диеты.
Увеличение потребления соли действует противоположно: повышает артериальное давление, способствует отёкам и ослабляет нефропротективный эффект блокады ренин-ангиотензиновой системы. Изменение количества белка или углеводов не обеспечивает такого непосредственного потенцирования ингибиторов АПФ. Умеренное ограничение белка может использоваться как отдельная мера нефропротекции при хронической болезни почек, однако его механизм не является специфическим усилением фармакодинамики ингибиторов АПФ.
| Фактор или подход | Основной механизм | Влияние на давление и протеинурию |
|---|---|---|
| Ограничение натрия | Уменьшение задержки жидкости, объёмной нагрузки и натрий-зависимой сосудистой реактивности | Усиливает антигипертензивный и антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ |
| Ингибирование АПФ | Снижение образования ангиотензина II, расширение преимущественно выносящей артериолы | Снижает системное и внутриклубочковое давление, уменьшает альбуминурию |
| Высокое потребление соли | Экспансия внеклеточного объёма и усиление натрий-зависимой гипертензии | Ослабляет ответ на ингибиторы АПФ, способствует сохранению протеинурии и отёков |
| Избыточное потребление белка | Повышение почечного кровотока, клубочковой фильтрации и внутриклубочкового давления | Может усиливать гиперфильтрацию и протеинурию, не потенцирует ингибиторы АПФ |
| Снижение потребления углеводов | Изменение энергетического обмена без непосредственного воздействия на ренин-ангиотензиновую систему | Не оказывает специфического усиления антипротеинурического действия |
| Контроль эффективности лечения | Оценка стандартизированного артериального давления и количественное измерение альбуминурии | Позволяет подтвердить гемодинамический и нефропротективный ответ |
| Контроль безопасности | Определение креатинина, расчётной СКФ и калия после начала терапии или увеличения дозы | Выявляет значимое снижение фильтрации и гиперкалиемию |
Сочетание ингибитора АПФ с умеренным ограничением натрия является патогенетически обоснованной частью нефропротективной терапии при альбуминурической хронической болезни почек. Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы особенно показаны при сочетании артериальной гипертензии с умеренно или значительно повышенной альбуминурией. Эффект оценивают не только по снижению артериального давления, но и по динамике отношения альбумин/креатинин мочи либо суточной протеинурии. Чрезмерное ограничение соли нежелательно при солетеряющих нефропатиях, а калийсодержащие заменители соли требуют осторожности из-за риска гиперкалиемии.