2) у лиц не старше 70 лет
3) только у детей
4) в любом возрасте (+)
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) представляет собой комплемент-опосредованную тромботическую микроангиопатию, возникающую при избыточной активации альтернативного пути системы комплемента. Причиной могут быть патогенные варианты генов CFH, CFI, C3, CD46, нарушения регуляции комплемента или аутоантитела к фактору H. Генетическая предрасположенность нередко реализуется только после провоцирующего воздействия: инфекции, хирургического вмешательства, беременности и послеродового периода, трансплантации, лекарственной терапии или злокачественной артериальной гипертензии.
Заболевание может дебютировать у новорождённых, детей, молодых и пожилых взрослых, поэтому возраст сам по себе не ограничивает возможность постановки диагноза. Основные проявления включают микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и поражение органов, прежде всего почек: острое повреждение почек, протеинурию, гематурию, артериальную гипертензию. Лабораторно выявляют шистоциты, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, обычно отрицательную прямую пробу Кумбса; активность ADAMTS13, как правило, выше 10%, а исследование на токсин Shiga отрицательно.
Диагноз аГУС является клинико-лабораторным и устанавливается после исключения тромботической тромбоцитопенической пурпуры, STEC-ассоциированного гемолитико-уремического синдрома и других вторичных тромботических микроангиопатий. Отсутствие выявленной мутации не исключает заболевание, поскольку генетическое тестирование имеет ограниченную чувствительность и результат не должен задерживать лечение. При подтверждённом или высоковероятном аГУС применяют ингибиторы компонента C5 комплемента — экулизумаб или равулизумаб; перед терапией необходима профилактика менингококковой инфекции.
| Состояние | Основной механизм или триггер | Ключевые диагностические признаки | Возрастные особенности |
|---|---|---|---|
| Атипичный ГУС | Дисрегуляция альтернативного пути комплемента, генетические дефекты или аутоантитела | Микроангиопатический гемолиз, тромбоцитопения, выраженное поражение почек; ADAMTS13 обычно >10%, токсин Shiga отрицателен | Возможен в любом возрасте — от неонатального периода до пожилого возраста |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлый дефицит активности ADAMTS13, чаще аутоиммунный | ADAMTS13 обычно <10%, выраженная тромбоцитопения, неврологические симптомы; почечное поражение часто менее выражено, чем при аГУС | Может возникать у детей и взрослых, чаще у взрослых |
| STEC-ассоциированный ГУС | Инфекция шигатоксин-продуцирующими штаммами E. coli или Shigella dysenteriae | Продромальная диарея, нередко кровянистая; выявление токсина Shiga или соответствующего возбудителя | Чаще у детей, но возможен в любом возрасте |
| АГУС, ассоциированный с беременностью | Активация комплемента на фоне беременности или преимущественно в послеродовом периоде | ТМА с тяжёлым острым повреждением почек после исключения ТТП и акушерских причин; возможна мутация генов комплемента | Это триггер заболевания, а не возрастное ограничение; чаще дебютирует после родов |
| Вторичная тромботическая микроангиопатия | Злокачественная гипертензия, лекарства, системные заболевания, трансплантация, инфекции и другие состояния | Связь с основным заболеванием или лекарством; признаки ТМА могут исчезать после устранения причины, но иногда присутствует комплементная предрасположенность | Зависит от провоцирующего состояния, возможна в любом возрасте |
| Комплемент-опосредованное поражение почек | Повреждение эндотелия и образование микротромбов в клубочках и артериолах | Острое повреждение почек, протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия; степень тромбоцитопении может быть умеренной | Тяжесть почечного дебюта не определяется принадлежностью к детскому или взрослому возрасту |
Таким образом, возраст не является критерием исключения аГУС, а клиническая настороженность необходима при любой тромботической микроангиопатии с острым поражением почек. Нормальный уровень компонентов комплемента также не исключает заболевание, поскольку он не отражает локальную активацию комплементного каскада. Раннее распознавание аГУС важно для своевременного назначения специфической терапии и предупреждения необратимой потери функции почек.