2) вторичную гиперурикемию
3) симптомную гипотонию
4) сухой кашель (+)
Правильный ответ — сухой кашель. Этот побочный эффект характерен преимущественно для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и обычно проявляется постоянным непродуктивным кашлем без признаков инфекции или бронхообструкции. Частота его развития составляет примерно 5–20%, а после отмены препарата симптом, как правило, постепенно исчезает.
Механизм связан с тем, что иАПФ участвует не только в образовании ангиотензина II, но и в распаде брадикинина и субстанции P. При его блокаде эти вазоактивные пептиды накапливаются в дыхательных путях, раздражают кашлевые рецепторы и вызывают сухой кашель. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущественно препятствуют связыванию ангиотензина II с рецепторами AT1 и не подавляют распад брадикинина, поэтому кашель возникает значительно реже, хотя полностью исключить его и ангионевротический отёк нельзя.
Повышение сывороточного креатинина, гиперкалиемия и симптомная гипотония возможны при применении как иАПФ, так и БРА, особенно при стенозе почечных артерий, гиповолемии, хронической болезни почек или сочетании с калийсберегающими препаратами. Для обоих классов характерно снижение внутриклубочкового давления вследствие дилатации выносящей артериолы, поэтому умеренное начальное повышение креатинина требует контроля, но не является специфичным различием между препаратами.
| Признак | Ингибиторы АПФ | Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Подавление образования ангиотензина II и распада брадикинина | Блокада рецепторов AT1 для ангиотензина II | БРА сохраняют метаболизм брадикинина |
| Сухой кашель | Характерный, чаще постоянный и непродуктивный | Возникает значительно реже | При кашле на фоне иАПФ возможна замена на БРА после оценки показаний |
| Ангионевротический отёк | Редкий, но потенциально опасный; связан с брадикинином | Возможен, но встречается реже | При отёке языка или гортани требуется немедленная медицинская помощь |
| Сывороточный креатинин | Может умеренно повышаться в начале лечения | Также может повышаться | Необходимо контролировать креатинин и расчётную СКФ до лечения и после изменения дозы |
| Калий крови | Риск гиперкалиемии | Риск гиперкалиемии | Особое внимание требуется при хронической болезни почек и сочетании с антагонистами альдостерона |
| Симптомная гипотония | Возможна, особенно при гиповолемии и высоких дозах диуретиков | Также возможна | Риск определяется преимущественно состоянием пациента и сопутствующей терапией |
| Мочевая кислота | Не является типичным прямым эффектом класса | Большинство препаратов нейтральны; лозартан может снижать уровень мочевой кислоты | Вторичная гиперурикемия не является характерным основанием для выбора между классами |
При появлении сухого кашля у пациента, получающего иАПФ, следует исключить другие причины, включая постназальный затёк, гастроэзофагеальный рефлюкс и бронхиальную астму. Если связь с препаратом вероятна, кашель обычно прекращается после отмены иАПФ, а при сохранении показаний к блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может рассматриваться БРА. ИАПФ и БРА не следует комбинировать, поскольку это повышает риск острого повреждения почек, гиперкалиемии и гипотонии без доказанной дополнительной пользы.