2) результатов биопсии почки
3) повышения титра антифосфолипидных антител в сыворотке
4) выявления Шига-токсина в кале
Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) представляет собой комплемент-опосредованную тромботическую микроангиопатию (ТМА), при которой происходит повреждение эндотелия и образование тромбов в микроциркуляторном русле, преимущественно почек. Клиническая основа ТМА — микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и органное поражение, чаще острое повреждение почек. Диагноз аГУС является диагнозом исключения: необходимо исключить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, инфекционный гемолитико-уремический синдром, связанный с Shiga-токсином, а также вторичные формы ТМА.
Молекулярно-генетическое исследование генов системы комплемента, определение активности компонентов комплемента и антител к фактору H помогают подтвердить комплемент-опосредованный механизм, однако отсутствие выявленной мутации не исключает аГУС. Биопсия почки может обнаружить признаки ТМА, но они неспецифичны и не позволяют самостоятельно установить этиологическую форму синдрома. Определение Shiga-токсина в кале, напротив, свидетельствует в пользу Shiga-токсин-ассоциированного ГУС, а антифосфолипидные антитела имеют диагностическое значение прежде всего при антифосфолипидном синдроме и не являются критериями аГУС.
Ключевым этапом дифференциальной диагностики является срочное определение активности ADAMTS13: выраженное снижение активности, обычно менее 10%, характерно для тромботической тромбоцитопенической пурпуры. При аГУС активность ADAMTS13 не достигает такого критически низкого уровня, а тесты на Shiga-токсин отрицательны. Поэтому именно исключение других причин ТМА позволяет обоснованно установить диагноз аГУС и своевременно рассмотреть терапию ингибитором компонента C5 комплемента.
| Форма ТМА | Ведущий механизм или причина | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Атипичный ГУС | Неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента | ТМА с выраженным поражением почек; исключены ТТП, Shiga-токсин-ассоциированный ГУС и вторичные причины; возможны мутации комплемента или антитела к фактору H |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлый дефицит металлопротеазы ADAMTS13 | Активность ADAMTS13 обычно менее 10%; преобладают тромбоцитопения и неврологические проявления, почечное поражение часто менее выражено |
| Shiga-токсин-ассоциированный ГУС | Инфекция энтерогеморрагическими штаммами Escherichia coli или Shigella dysenteriae | Диарея, часто кровянистая, положительный тест на Shiga-токсин или соответствующий возбудитель в кале |
| Вторичная ТМА | Злокачественная артериальная гипертензия, беременность, трансплантация, лекарственные препараты, системные заболевания | Наличие провоцирующего состояния; лабораторные признаки ТМА сохраняются в связи с основным заболеванием |
| ТМА при антифосфолипидном синдроме | Тромботическое действие антифосфолипидных антител | Стойкое выявление волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину или β2-гликопротеину I в сочетании с клиническими критериями АФС |
| Биопсия почки | Морфологическая оценка сосудистого и клубочкового повреждения | Признаки ТМА подтверждают наличие микроангиопатического поражения, но обычно не различают аГУС, ТТП и вторичные формы |
При подозрении на аГУС лечение и обследование начинают одновременно, поскольку промедление может привести к необратимой потере функции почек. Генетическое подтверждение полезно для оценки прогноза и риска рецидива, но не должно задерживать терапевтические решения. Отрицательный результат исследования комплемента не исключает заболевание из-за неполной чувствительности доступных тестов. Окончательная оценка проводится с учётом клинической картины, лабораторных признаков гемолиза, степени тромбоцитопении и результатов дифференциальной диагностики.