2) центральной нервной системы
3) почек
4) костей и суставов (+)
β2-М-амилоидоз (диализ-ассоциированный амилоидоз) развивается преимущественно у пациентов с терминальной хронической болезнью почек, длительно получающих гемодиализ. β2-микроглобулин является компонентом молекул HLA I класса; в норме он фильтруется в клубочках и катаболизируется в проксимальных канальцах. При выраженном снижении функции почек и недостаточном его удалении во время диализа концентрация белка в крови возрастает, после чего он подвергается структурным изменениям и откладывается в виде амилоидных фибрилл.
Наиболее интенсивно отложения формируются в синовиальных оболочках, сухожильных влагалищах, костях и околосуставных тканях. Типичными проявлениями являются синдром запястного канала, хроническая диализ-ассоциированная артропатия, боли и ограничение подвижности плечевых и других крупных суставов, деструктивная спондилоартропатия, субхондральные костные кисты и патологические переломы. Диагноз подтверждают обнаружением амилоида в биоптате с окраской конго красным и характерным яблочно-зелёным двулучепреломлением в поляризованном свете, а также иммуногистохимической идентификацией β2-микроглобулина.
| Признак | β2-М-амилоидоз | AL-амилоидоз | AA-амилоидоз |
|---|---|---|---|
| Основной предшественник амилоида | β2-микроглобулин | Фрагменты иммуноглобулиновых лёгких цепей | Сывороточный амилоид A |
| Типичный фон | Терминальная почечная недостаточность и длительный гемодиализ | Плазмоклеточная дискразия, включая множественную миелому | Длительное хроническое воспаление или инфекция |
| Преимущественная локализация | Кости, суставы, синовиальные оболочки, сухожильные влагалища | Сердце, почки, периферические нервы, желудочно-кишечный тракт | Почки, печень, селезёнка, надпочечники |
| Характерные клинические признаки | Синдром запястного канала, артропатия, костные кисты, деструктивная спондилоартропатия | Кардиомиопатия, нефротический синдром, полинейропатия, ортостатическая гипотензия | Протеинурия, нефротический синдром, гепатоспленомегалия |
| Гистологическое подтверждение | Конго красный положителен; тип амилоида подтверждён как β2-микроглобулин | Конго красный положителен; выявляются лёгкие цепи κ или λ | Конго красный положителен; выявляется амилоид A |
| Принцип лечения | Оптимизация диализа, трансплантация почки при возможности, ортопедическая коррекция осложнений | Терапия плазмоклеточного клона | Подавление основного воспалительного заболевания |
Таким образом, ведущая мишень β2-М-амилоидоза — опорно-двигательный аппарат, а не сердце, центральная нервная система или собственно почечная ткань. Риск возрастает с увеличением длительности диализной терапии, хотя применение высокопоточных мембран и гемодиафильтрации может уменьшать накопление β2-микроглобулина. Пересадка почки устраняет основной механизм его задержки и способна замедлить прогрессирование заболевания. Клиническое сочетание длительного гемодиализа с туннельной нейропатией и хронической остеоартропатией должно направлять диагностику именно в сторону диализ-ассоциированного амилоидоза.