2) вирусного (герпетического) миелита
3) оптикомиелита Девика
4) фуникулярного миелоза (+)
Симметричное поражение задних столбов спинного мозга является типичным проявлением фуникулярного миелоза, или подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Наиболее частая причина — дефицит витамина B12, приводящий к нарушению синтеза миелина и дегенерации проводящих путей, прежде всего задних и боковых канатиков. При МРТ выявляется двусторонняя симметричная гиперинтенсивность на Т2- и STIR-изображениях в задних столбах, преимущественно шейного и верхнегрудного отделов; на аксиальных срезах характерен признак перевёрнутой буквы V .
Поражение задних канатиков нарушает проведение глубокой чувствительности, поэтому клинически возникают парестезии, снижение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности, сенситивная атаксия и положительная проба Ромберга. При распространении процесса на боковые канатики присоединяются пирамидные симптомы, повышение мышечного тонуса и патологические стопные рефлексы. Диагноз подтверждают снижением концентрации витамина B12, повышением метилмалоновой кислоты и гомоцистеина; нормальный гемоглобин или отсутствие выраженного макроцитоза не исключают неврологический дефицит.
Миксопапиллярная эпендимома обычно представляет собой локальное объёмное образование конуса или конского хвоста, а не симметричное поражение длинных проводящих путей. Герпетический миелит чаще имеет очаговый или продольно распространённый воспалительный характер с отёком и поражением серого вещества, нередко сопровождается быстрым развитием двигательных и тазовых расстройств. При оптикомиелите Девика ведущими признаками являются продольно распространённый миелит протяжённостью не менее трёх позвонковых сегментов и неврит зрительных нервов, поэтому изолированное симметричное поражение задних столбов для него нехарактерно.
| Состояние | Типичный МРТ-паттерн | Ключевые клинические и лабораторные признаки |
|---|---|---|
| Фуникулярный миелоз при дефиците витамина B12 | Симметричная гиперинтенсивность задних столбов на Т2/STIR, часто в виде перевёрнутой буквы V | Нарушение вибрационной и суставно-мышечной чувствительности, сенситивная атаксия; снижение B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина |
| Герпетический миелит | Очаговое или продольно распространённое поражение, нередко с вовлечением серого вещества; возможна неоднородность сигнала | Острое или подострое начало, лихорадка, корешковая боль, двигательные и тазовые нарушения; диагностически значимы данные ликворного исследования и ПЦР |
| Оптикомиелитический спектр заболеваний | Продольно распространённое поражение спинного мозга, часто центральное, протяжённостью не менее трёх позвонковых сегментов | Сочетание миелита с невритом зрительных нервов; определение антител к аквапорину-4 и MOG помогает верификации |
| Миксопапиллярная эпендимома | Ограниченное интрамедуллярное или экстрамедуллярное объёмное образование в области конуса и конского хвоста, возможны кисты и выраженное контрастирование | Медленно прогрессирующие локальные боли, корешковые симптомы и тазовые расстройства; определяется опухолевый масс-эффект |
| Миелоневропатия при дефиците меди или интоксикации закисью азота | Может имитировать симметричное поражение задних и боковых столбов | Учитывают нарушения питания, операции на желудке и кишечнике, злоупотребление закисью азота; при дефиците меди возможны нейтропения и анемия |
| Сочетанное поражение задних и боковых канатиков | При прогрессировании процесса сигнал распространяется с задних столбов на латеральные канатики | Комбинация сенситивной атаксии с пирамидными знаками является проявлением подострой комбинированной дегенерации |
Распознавание данного МРТ-паттерна важно, поскольку неврологические проявления дефицита витамина B12 могут стать необратимыми при позднем начале терапии. Лечение включает парентеральное или высокодозное пероральное восполнение витамина B12 и устранение причины его дефицита. При подозрении на токсическое или нутритивное поражение необходимо дополнительно оценить уровень меди, фолата и анамнез употребления закиси азота. Изолированное назначение фолиевой кислоты без коррекции дефицита B12 может нормализовать показатели крови, но способствовать прогрессированию неврологических нарушений.