2) достаточно применить процедуру стандартного электрофореза сыворотки крови и мочи
3) необходимы высокочувствительные методы иммунохимического анализа – иммунофиксации и количественного определения свободных легких цепей иммуноглобулинов (+)
4) можно ограничиться иммуногистохимическим типированием моноклональных иммуноглобулинов в биоптате
При AL-амилоидозе плазматический клон нередко имеет небольшой объем и продуцирует преимущественно свободные легкие цепи иммуноглобулинов, а не полноценный парапротеин. Поэтому концентрация моноклонального белка может быть ниже порога обнаружения стандартным электрофорезом, несмотря на его клиническую значимость и способность вызывать отложение амилоида в органах.
Иммунофиксация сыворотки и мочи позволяет выявить и определить тип моноклонального иммуноглобулина при значительно меньшей концентрации, чем электрофорез. Количественное исследование свободных легких цепей с расчетом отношения вовлеченной и невовлеченной цепи дополняет иммунофиксацию и помогает подтвердить клональный синтез, оценить его выраженность и использовать показатель для последующего мониторинга. При хронической болезни почек абсолютные значения свободных легких цепей могут повышаться из-за снижения клиренса, поэтому результат интерпретируют с учетом функции почек и референсных диапазонов конкретной лаборатории.
Исследование костного мозга, проточная цитометрия и цитогенетика важны для характеристики плазматического клона после выявления моноклонального компонента, но не являются обязательным первым этапом для обнаружения малосекретирующей гаммапатии во всех случаях. Иммуногистохимическое типирование в биоптате может поддержать диагноз, однако его проводят после подтверждения амилоида окраской конго красным; для точного определения типа амилоида предпочтительно масс-спектрометрическое исследование. Таким образом, сочетание иммунофиксации и анализа свободных легких цепей является наиболее чувствительным скрининговым подходом при подозрении на AL-амилоидоз.
| Метод или признак | Диагностическая роль | Основное ограничение |
|---|---|---|
| Стандартный электрофорез белков сыворотки и мочи | Выявляет выраженный моноклональный пик и ориентировочно оценивает его концентрацию. | Может быть ложноотрицательным при низкой секреции парапротеина или преимущественной продукции свободных легких цепей. |
| Иммунофиксация сыворотки | Обнаруживает небольшое количество моноклонального иммуноглобулина и определяет его изотип, например κ или λ. | Не дает полноценной количественной оценки опухолевой массы; результат оценивают вместе с другими исследованиями. |
| Иммунофиксация мочи | Выявляет экскрецию моноклональных свободных легких цепей, или белка Бенс—Джонса. | Чувствительность зависит от суточной экскреции и качества сбора мочи; предпочтителен анализ концентрированной мочи. |
| Количественное определение свободных легких цепей и их соотношения | Подтверждает дисбаланс синтеза κ/λ, выявляет олигосекреторный клон и позволяет отслеживать ответ на лечение. | При почечной недостаточности возможны поликлональное повышение и изменение соотношения, что требует осторожной интерпретации. |
| Биопсия с окраской конго красным | Подтверждает наличие тканевого амилоида по характерным яблочно-зеленым двулучепреломляющим депозитам в поляризованном свете. | Не устанавливает самостоятельно тип амилоида и не заменяет исследование моноклонального белка. |
| Типирование амилоида методом иммуногистохимии | Может предположительно определить белок-предшественник в амилоидных отложениях. | Возможны неспецифическое окрашивание и перекрестная реактивность; при доступности предпочтительно масс-спектрометрическое типирование. |
| Исследование костного мозга, проточная цитометрия и цитогенетика | Определяют наличие, объем и биологические особенности плазматического клона, помогают отличить AL-амилоидоз от миеломной болезни и других гаммапатий. | Не являются достаточной заменой высокочувствительному поиску моноклонального белка и не требуются одинаково всем пациентам на этапе первичного скрининга. |
Отсутствие моноклонального белка при одновременной отрицательности иммунофиксации сыворотки и мочи и нормальном соотношении свободных легких цепей делает AL-амилоидоз маловероятным, но при убедительной клинической картине требует пересмотра результатов и поиска других типов амилоида. После выявления клонального маркера оценивают поражение органов-мишеней: протеинурию и функцию почек, сердечные биомаркеры, электрокардиографию и эхокардиографию. Диагностическая стратегия должна объединять доказательство амилоида в ткани, его точное типирование и характеристику плазматического клона.