2) ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента (+)
3) агонистам I1— имидазолиновых рецепторов
4) калийсберегающим диуретикам
При аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПБП) артериальная гипертензия часто возникает рано, еще до выраженного снижения скорости клубочковой фильтрации. Рост кист сдавливает внутрипочечные сосуды и активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), что приводит к повышению продукции ангиотензина II и альдостерона, вазоконстрикции, задержке натрия и увеличению внутриклубочкового давления. Поэтому ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) патогенетически обоснованно подавляют ключевой механизм гипертензии и снижают внутриклубочковую гипертензию и альбуминурию.
ИАПФ рассматриваются как предпочтительная основа антигипертензивной терапии при АДПБП, особенно при наличии альбуминурии или протеинурии. После начала лечения и при изменении дозы контролируют креатинин сыворотки и концентрацию калия; умеренное обратимое повышение креатинина допустимо, однако значительный рост требует исключения гиповолемии, стеноза почечной артерии и других причин. При непереносимости ИАПФ, например из-за кашля или ангионевротического отека, может применяться блокатор рецепторов ангиотензина II, но сочетание ИАПФ с ним не рекомендуется из-за увеличения риска гиперкалиемии и острого повреждения почек.
Блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики могут добавляться при недостаточном контроле давления, однако они не воздействуют непосредственно на патологическую активацию РААС. Калийсберегающие диуретики требуют особой осторожности из-за риска гиперкалиемии, особенно при снижении функции почек и одновременном приеме ИАПФ. Агонисты имидазолиновых рецепторов не относятся к препаратам первой линии и не обладают доказанными преимуществами в отношении почечных исходов при АДПБП.
| Класс препаратов | Роль при АДПБП | Основное обоснование и меры предосторожности |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Предпочтительная базовая терапия | Подавляют образование ангиотензина II, уменьшают вазоконстрикцию, альдостерон-зависимую задержку натрия, внутриклубочковое давление и альбуминурию; необходим контроль креатинина и калия. |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Альтернатива при непереносимости ИАПФ | Воздействуют на тот же патологический каскад РААС; применяются вместо ИАПФ, а не в комбинации с ними. |
| Блокаторы кальциевых каналов | Дополнительная или альтернативная терапия по показаниям | Эффективно снижают артериальное давление, но не являются оптимальным средством для подавления РААС; выбор зависит от клинической ситуации и функции почек. |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Добавление при недостаточном контроле давления | Уменьшают объем циркулирующей жидкости и натриевую нагрузку; требуют контроля электролитов, мочевой кислоты и функции почек. |
| Петлевые диуретики | При выраженном снижении функции почек или отечном синдроме | Не являются специфической терапией АДПБП; применяются при соответствующих показаниях, включая перегрузку объемом. |
| Калийсберегающие диуретики | Не предпочтительны для стартового лечения | На фоне хронической болезни почек и блокады РААС повышают риск гиперкалиемии; назначаются только при четких показаниях и лабораторном контроле. |
| Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов | Не относятся к препаратам первой линии | Могут снижать давление, но не имеют доказанного патогенетического или нефропротективного преимущества при АДПБП. |
Контроль артериального давления при АДПБП является частью нефропротективной стратегии и должен сочетаться с ограничением натрия, отказом от курения и регулярной оценкой функции почек и альбуминурии. Целевой уровень давления определяют индивидуально с учетом возраста, сердечно-сосудистого риска, переносимости лечения и стадии хронической болезни почек. При сохраняющейся гипертензии используют рациональные комбинации препаратов, сохраняя блокаду РААС в качестве основы при отсутствии противопоказаний. Необходимы оценка риска гиперкалиемии и временная отмена ИАПФ при беременности, выраженной гиповолемии или остром повреждении почек.