2) присутствие в крови антител к цитоплазме нейтрофилов
3) частое развитие нефротического синдрома в дебюте заболевания (+)
4) наличие в нефробиоптате клеточных и фиброзно-клеточных полулуний
Мембранозная нефропатия обычно дебютирует нефротическим синдромом, поэтому правильным является вариант 3. Повреждение подоцитов обусловлено отложением иммунных комплексов на субэпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны, чаще с участием антител к рецептору фосфолипазы A2 типа 2 (anti-PLA2R), реже — к THSD7A. Активация комплемента и формирование мембраноатакующего комплекса нарушают целостность подоцитарного фильтра, что приводит к выраженной протеинурии, гипоальбуминемии, отёкам и гиперлипидемии.
При световой микроскопии выявляют диффузное утолщение стенок капиллярных петель; при иммунofluоресцентном исследовании — гранулярные отложения IgG и C3 вдоль базальной мембраны, а при электронной микроскопии — субэпителиальные электронно-плотные депозиты и повреждение ножек подоцитов. Злокачественная артериальная гипертензия не относится к типичным проявлениям, антитела к цитоплазме нейтрофилов характерны прежде всего для ANCA-ассоциированных васкулитов. Клеточные и фиброзно-клеточные полулуния указывают на тяжёлое экстракапиллярное поражение и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, тогда как для мембранозной нефропатии они не являются обычным морфологическим признаком.
| Признак | Мембранозная нефропатия | Диагностическое значение и дифференциальные особенности |
|---|---|---|
| Клинический дебют | Часто нефротический синдром с выраженной протеинурией и отёками | Нефритический синдром с активным осадком более характерен для пролиферативных и васкулитических гломерулонефритов |
| Артериальное давление | Может быть нормальным или умеренно повышенным | Злокачественная гипертензия не является типичным проявлением и требует поиска другого поражения почек |
| Иммунологические маркеры | Anti-PLA2R или anti-THSD7A при первичной форме | ANCA указывают на возможный ANCA-ассоциированный васкулит, а не на мембранозную нефропатию |
| Световая микроскопия | Диффузное утолщение капиллярных стенок без выраженной гиперклеточности | Полулуния и некрозы более характерны для быстро прогрессирующего гломерулонефрита |
| Иммунofluоресценция | Гранулярные отложения IgG и C3 вдоль капиллярных петель | Отсутствие линейного свечения IgG отличает заболевание от анти-ГБМ-нефрита |
| Электронная микроскопия | Субэпителиальные иммунные депозиты, повреждение ножек подоцитов | По мере прогрессирования формируются шипы базальной мембраны вокруг депозитов |
| Вторичная мембранозная нефропатия | Связана с системными аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, опухолями или лекарствами | Выявление вторичной причины определяет объём обследования и необходимость этиотропного лечения |
Диагноз устанавливают с учётом клинической картины, серологических маркеров и, при необходимости, нефробиопсии. При выявлении мембранозной нефропатии необходимо исключить вторичные причины, поскольку тактика лечения существенно отличается. Основными осложнениями нефротического синдрома являются тромбозы, инфекции и прогрессирование хронической болезни почек. Иммуносупрессивную терапию выбирают по риску прогрессирования, уровню протеинурии, функции почек и принадлежности заболевания к первичной или вторичной форме.