2) кортикостероидов (+)
3) внутривенного иммуноглобулина
4) антилимфоцитарных антител
Острое клеточное отторжение почечного трансплантата является Т-клеточно-опосредованной реакцией против аллоантигенов донора. Активированные Т-лимфоциты инфильтрируют интерстиций и канальцы, вызывая тубулит, интерстициальное воспаление и ухудшение функции трансплантата; клинически это чаще проявляется повышением концентрации креатинина сыворотки, иногда олигурией, лихорадкой и болезненностью в области трансплантата. Подтверждение диагноза требует исключения других причин дисфункции и, как правило, проведения биопсии с оценкой по классификации Banff.
Начальная терапия включает пульс-терапию высокими дозами внутривенного метилпреднизолона, обычно в течение 3 дней, с последующей коррекцией поддерживающей иммуносупрессии. Глюкокортикостероиды быстро подавляют транскрипцию провоспалительных цитокинов, активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, уменьшают продукцию медиаторов воспаления и выраженность интерстициального повреждения. Поэтому именно они применяются как первая линия при большинстве эпизодов острого Т-клеточного отторжения.
Ритуксимаб и внутривенный иммуноглобулин преимущественно используют при антитело-опосредованном отторжении, особенно в составе комплексной терапии с плазмообменом. Антитимоцитарный глобулин или другие лимфоцит-деплетирующие препараты предназначены главным образом для стероидорезистентного, рецидивирующего или тяжелого сосудистого отторжения, а не для стандартного начального лечения.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Острое Т-клеточно-опосредованное отторжение, Banff IA–IB | Интерстициальная лимфоцитарная инфильтрация и тубулит без выраженного сосудистого поражения | Пульс-терапия внутривенным метилпреднизолоном с последующей оптимизацией базовой иммуносупрессии |
| Тяжелое клеточное отторжение, Banff IIA–III | Артериит трансплантата, трансмуральное воспаление или некроз сосудистой стенки | Высокие дозы глюкокортикостероидов; при тяжелом течении часто требуется антитимоцитарный глобулин |
| Стероидочувствительное отторжение | Снижение концентрации креатинина и улучшение функции трансплантата после курса стероидов | Завершение курса, контроль функции трансплантата и поддерживающей иммуносупрессии |
| Стероидорезистентное отторжение | Отсутствие клинического и морфологического ответа после адекватного курса глюкокортикостероидов | Эскалация терапии, обычно антитимоцитарным глобулином; необходимо повторно исключить инфекцию и лекарственную токсичность |
| Антитело-опосредованное отторжение | Микрососудистое воспаление, отложение C4d и/или наличие донор-специфических антител | Плазмообмен и внутривенный иммуноглобулин; в отдельных случаях добавляют ритуксимаб |
| Токсичность ингибиторов кальциневрина | Повышение креатинина без типичных признаков отторжения, артериолярная гиалинозная дегенерация, характерные изменения концентрации препарата | Коррекция дозы или схемы иммуносупрессии, а не усиление противоотторжительной терапии |
| BK-вирусная нефропатия | Высокая вирусная нагрузка BK-полиомавируса, вирусные включения в биоптате, тубулоинтерстициальное поражение | Снижение иммуносупрессии; усиление лечения глюкокортикостероидами может ухудшить течение инфекции |
Решение о лечении принимают после оценки динамики креатинина, лекарственных концентраций, инфекционных осложнений и результатов биопсии. Недостаточный ответ на стероиды не должен автоматически расцениваться как рефрактерное отторжение без исключения обструкции, ишемии, токсичности препаратов и инфекции. После эпизода отторжения требуется более тщательный мониторинг функции трансплантата и приверженности пациента иммуносупрессивной терапии.