2) раннее начало терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (+)
3) применение комбинации препаратов, подавляющих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему
4) соблюдение диеты, богатой животным белком
Раннее начало терапии ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при наличии показаний повышает их нефропротективную эффективность. Ангиотензин II вызывает преимущественное сужение выносящей артериолы клубочка, повышает внутриклубочковое давление, стимулирует секрецию альдостерона, задержку натрия и воды, а также процессы воспаления и фиброза. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II уменьшают эти эффекты, снижают альбуминурию и замедляют прогрессирование хронической болезни почек, особенно при артериальной гипертензии и альбуминурии.
Начало лечения на ранних стадиях заболевания позволяет сохранить функционирующие нефроны до формирования необратимого нефросклероза. При этом назначение должно быть обоснованным и сопровождаться контролем артериального давления, концентрации креатинина и калия крови через 1–2 недели после начала или изменения дозы. Умеренное ограничение поваренной соли дополнительно усиливает антигипертензивный и антипротеинурический эффект, тогда как неограниченное её потребление, напротив, ослабляет действие препаратов.
Одновременное применение ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II не рекомендуется: двойная блокада РААС не обеспечивает дополнительной доказанной нефропротекции, но увеличивает риск острого повреждения почек, гиперкалиемии и симптомной гипотензии. Диета с избыточным содержанием животного белка также не повышает эффективность терапии и может способствовать внутриклубочковой гипертензии.
| Подход | Влияние на РААС и почки | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Раннее назначение одного препарата, блокирующего РААС | Снижение внутриклубочкового давления, альбуминурии и темпов потери СКФ | Предпочтительная стратегия при соответствующих показаниях |
| Неограниченное потребление поваренной соли | Задержка натрия и воды, повышение объёма циркулирующей крови и ослабление действия препаратов | Нежелательно; рекомендуется ограничение натрия |
| Комбинация ингибитора АПФ и БРА | Избыточное подавление РААС без пропорционального улучшения нефропротекции | Не рекомендуется из-за риска гиперкалиемии, гипотензии и острого повреждения почек |
| Диета с высоким содержанием животного белка | Может усиливать гиперфильтрацию и внутриклубочковую гипертензию | Не является способом повышения эффективности терапии |
| Контроль креатинина и калия | Позволяет выявить гемодинамическое снижение СКФ и гиперкалиемию | Обязателен до лечения и после начала или титрации дозы |
| Альбуминурия | Отражает повреждение клубочкового фильтра и является мишенью нефропротективной терапии | Один из основных критериев выбора блокатора РААС при хронической болезни почек |
Эффективность блокаторов РААС определяется не только выбором препарата, но и своевременностью его назначения, адекватной дозировкой и контролем факторов риска. Небольшое ожидаемое снижение СКФ после начала терапии возможно вследствие уменьшения внутриклубочкового давления, однако выраженное ухудшение функции почек требует поиска гиповолемии, стеноза почечных артерий или других причин. Терапию следует проводить на фоне рационального потребления соли и регулярного мониторинга калия. Блокатор РААС не отменяет коррекцию артериального давления, диабета и других причин прогрессирования хронической болезни почек.