2) предотвращения развития тромбозов в экстракорпоральном контуре (+)
3) улучшения ультрафильтрации
4) предотвращения развития инфекционных осложнений
Во время гемодиализа кровь контактирует с искусственными поверхностями диализатора, кровопроводящих магистралей и венозной камеры. Это активирует тромбоциты и плазменный каскад коагуляции, особенно при снижении скорости кровотока и гемоконцентрации в диализаторе. Нефракционированный гепарин усиливает действие антитромбина III, подавляя преимущественно тромбин и фактор Xa, поэтому препятствует образованию фибрина и формированию сгустков в экстракорпоральном контуре.
Антикоагуляция поддерживает проходимость магистралей и диализатора, обеспечивает стабильный кровоток и позволяет выполнить процедуру в полном объёме. Гепарин не улучшает ультрафильтрацию непосредственно, не предупреждает инфекционные осложнения и, напротив, повышает риск кровотечения, поэтому его дозу подбирают с учётом риска геморрагий, состояния сосудистого доступа и признаков свертывания контура. При активном кровотечении или высоком геморрагическом риске используют альтернативные режимы антикоагуляции.
| Подход | Механизм | Когда применяется | Особенности и ограничения |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Активация антитромбина III, ингибирование тромбина и фактора Xa | Стандартный вариант при отсутствии высокого риска кровотечения | Возможны системная антикоагуляция, кровотечение и гепарин-индуцированная тромбоцитопения |
| Низкомолекулярный гепарин | Преимущественное подавление фактора Xa | Однократное или ограниченное введение по принятому в центре протоколу | Более длительное действие; необходима осторожность при кровотечении и особый контроль при нарушении клиренса |
| Регионарная цитратная антикоагуляция | Связывание ионизированного кальция, необходимого для коагуляции | Высокий риск кровотечения или противопоказания к гепарину | Требует контроля кальция, кислотно-основного состояния и восполнения кальция |
| Гемодиализ без системной антикоагуляции | Периодическое промывание контура физиологическим раствором | Активное кровотечение, недавняя операция, выраженный геморрагический риск | Повышается вероятность свертывания диализатора и досрочного прекращения процедуры |
| Признаки тромбоза контура | Образование фибриновых сгустков и ухудшение прохождения крови | Оценка эффективности антикоагуляции во время сеанса | Потемнение крови, фибриновые нити, рост давления в венозной магистрали, сгустки в диализаторе или камере |
| Признаки избыточной антикоагуляции | Недостаточное образование гемостатического тромба | Контроль безопасности лечения | Длительное кровотечение из сосудистого доступа, гематомы, падение гемоглобина требуют пересмотра режима |
Таким образом, основная цель введения гепарина — сохранить жидкое состояние крови вне организма и предотвратить тромбирование диализного контура. Дозирование должно обеспечивать проходимость системы без неоправданного усиления системного геморрагического риска. При выборе схемы учитывают активное кровотечение, недавние вмешательства, тромбоцитопению и особенности сосудистого доступа. Эффективность оценивают по отсутствию сгустков и стабильности параметров контура, а безопасность — по клиническим признакам кровоточивости и лабораторным данным.