2) пенициллины
3) аминогликозиды (+)
4) фторхинолоны
Аминогликозиды относятся к антибиотикам с наиболее хорошо доказанной прямой нефротоксичностью. Гентамицин, тобрамицин и амикацин фильтруются в клубочках и активно захватываются эпителиальными клетками проксимальных канальцев при участии рецептора мегалина. Внутриклеточное накопление вызывает повреждение лизосомальных мембран, фосфолипидоз, дисфункцию митохондрий, апоптоз и некроз клеток, преимущественно в сегментах S1–S2 проксимального канальца.
Типичное осложнение — острое повреждение почек (ОПП), обычно с неолигурическим течением: через 5–10 суток лечения постепенно повышается концентрация креатинина, снижается канальцевая реабсорбция и нарушается способность почек концентрировать мочу. Возможны небольшая протеинурия, ферментурия, гипомагниемия и гипокалиемия; выраженная олигурия чаще свидетельствует о тяжелом повреждении или наличии дополнительных факторов. Диагноз ОПП устанавливают по критериям KDIGO: повышению креатинина минимум на 0,3 мг/дл за 48 часов, в 1,5 раза и более от исходного уровня за 7 суток либо снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Вероятность нефротоксичности увеличивается при длительной терапии, высоких остаточных концентрациях препарата, хронической болезни почек, пожилом возрасте, гиповолемии, сепсисе и одновременном применении других нефротоксинов. Для профилактики контролируют креатинин и диурез, при необходимости определяют пиковые и остаточные концентрации, корректируют дозу и интервал введения с учетом функции почек. Режим однократного введения в сутки может уменьшать токсичность за счет более длительного периода низкой концентрации, но применяется с учетом конкретного препарата, инфекции и фармакокинетических целей.
| Группа или состояние | Основной механизм поражения | Типичные клинические и лабораторные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Аминогликозиды | Прямая дозо- и экспозиционно-зависимая токсичность проксимальных канальцев | Неолигурическое ОПП, рост креатинина через несколько дней, дефект концентрационной функции, возможны электролитные потери | Наиболее характерна связь с кумулятивной дозой и повышенной остаточной концентрацией препарата |
| Пенициллины | Преимущественно иммунологически опосредованный острый тубулоинтерстициальный нефрит | Лейкоцитурия, эозинофилия, эозинофилурия, микрогематурия, лихорадка и сыпь; классическая триада встречается не всегда | В отличие от аминогликозидов, преобладает интерстициальное воспаление, а не прямое канальцевое повреждение |
| Макролиды | Нефротоксичность не является типичным классовым эффектом; редко возможен острый интерстициальный нефрит | ОПП развивается редко и обычно сопровождается признаками лекарственной гиперчувствительности или воспалительными изменениями мочи | Не относятся к классическим прямым нефротоксинам проксимальных канальцев |
| Фторхинолоны | Редкие случаи острого интерстициального нефрита, кристаллурии и обструкции мочевых путей | Гематурия, кристаллы в моче, боль в пояснице или признаки гиперчувствительности; риск зависит от препарата и условий мочеобразования | Поражение чаще связано с иммунным механизмом или преципитацией, а не с типичной кумулятивной канальцевой токсичностью |
| Критерии ОПП по KDIGO | Функциональный критерий, применимый независимо от причины | Рост креатинина на ≥0,3 мг/дл за 48 часов, ≥1,5 раза за 7 суток или диурез <0,5 мл/кг/ч за 6 часов | Позволяют объективно подтвердить ОПП даже при отсутствии выраженной олигурии |
| Мониторинг при терапии аминогликозидами | Контроль экспозиции и своевременное выявление снижения фильтрации | Динамика креатинина, расчет СКФ, диурез, оценка остаточной концентрации; учет сопутствующих нефротоксинов | Повышение остаточной концентрации требует коррекции интервала или отмены препарата, а не только уменьшения разовой дозы |
При подозрении на аминогликозид-индуцированное ОПП препарат отменяют или заменяют при наличии клинически приемлемой альтернативы. Основу лечения составляют коррекция гиповолемии, устранение других нефротоксических воздействий и поддержание водно-электролитного баланса. Рутинное назначение диуретиков не устраняет токсическое повреждение и допустимо только для лечения перегрузки жидкостью. Заместительная почечная терапия проводится по стандартным показаниям, включая рефрактерную гиперкалиемию, ацидоз, отек легких или уремические осложнения.