2) белого халата
3) резистентную артериальную (+)
4) эссенциальную артериальную
Отмеченный вариант соответствует резистентной артериальной гипертензии (РАГ). О ней говорят при сохранении артериального давления выше целевого уровня на фоне одновременного применения трех антигипертензивных препаратов разных классов в максимально переносимых дозах, при этом в схему обычно должны входить блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или сартан), длительно действующий антагонист кальция и диуретик. Резистентной также считают гипертензию, контролируемую только с помощью четырех и более препаратов.
В основе РАГ часто лежат задержка натрия и жидкости, недостаточная эффективность диуретической терапии, активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также сосудистая ригидность. Однако первичная регистрация повышенного давления на трех препаратах еще не подтверждает истинную резистентность: необходимо исключить псевдорезистентность, связанную с неправильным измерением давления, низкой приверженностью, неадекватными дозами или лекарственными взаимодействиями.
Подтверждение диагноза включает повторные измерения в стандартизированных условиях и, по возможности, суточное мониторирование или домашний контроль артериального давления. Одновременно оценивают причины вторичной гипертензии, в том числе хроническую болезнь почек, первичный альдостеронизм, стеноз почечных артерий, синдром обструктивного апноэ сна и прием препаратов, повышающих давление. Термин симптоматическая означает вторичную гипертензию с установленным заболеванием-причиной, а гипертензия белого халата — повышение давления в медицинском учреждении при нормальных внекабинетных значениях.
| Состояние | Основной диагностический признак | Ключевой подход |
|---|---|---|
| Резистентная артериальная гипертензия | Давление выше целевого на трех препаратах разных классов, включая диуретик, в адекватных дозах | Подтвердить внекабинетными измерениями, проверить приверженность и исключить вторичные причины |
| Контролируемая резистентная гипертензия | Целевое давление достигается только на фоне четырех и более антигипертензивных препаратов | Сохранять эффективную комбинацию и контролировать побочные эффекты и функцию почек |
| Псевдорезистентность | Ошибки измерения, недостаточная приверженность, неправильная схема или субоптимальные дозы | Стандартизировать измерение, уточнить прием препаратов и устранить лекарственные взаимодействия |
| Гипертензия белого халата | Высокое офисное давление при нормальном домашнем или амбулаторном мониторировании | Не интенсифицировать терапию только по офисным значениям; использовать ДМАД или СМАД |
| Маскированная гипертензия | Нормальное давление в кабинете при повышенных домашних или амбулаторных значениях | Ориентироваться на внекабинетный контроль и оценивать суммарный сердечно-сосудистый риск |
| Вторичная артериальная гипертензия | Повышение давления вследствие конкретного заболевания или воздействия препарата | Проводить целенаправленный поиск причины и ее специфическое лечение |
| Эссенциальная артериальная гипертензия | Первичная гипертензия без выявленной вторичной причины | Корректировать образ жизни и подбирать длительную комбинированную терапию |
После подтверждения истинной РАГ оценивают объем натрийзависимой нагрузки и оптимизируют диуретическую терапию, в том числе рассматривают тиазидоподобный диуретик при сохранной функции почек. При отсутствии контроля может быть добавлен антагонист минералокортикоидных рецепторов, чаще спиронолактон, с мониторингом калия и скорости клубочковой фильтрации. Ведение пациента должно включать коррекцию избыточного потребления соли, массы тела, употребления алкоголя и факторов, ухудшающих сон. Таким образом, РАГ является синдромом недостаточного контроля давления на адекватной многокомпонентной терапии, а не самостоятельной установленной причиной гипертензии.