2) гиповолемия (+)
3) гиперхолестеринемия
4) протеинурия
Гиповолемия повышает риск выраженного снижения артериального давления после начала терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Дефицит внутрисосудистого объёма активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, поэтому поддержание сосудистого тонуса и клубочковой фильтрации становится особенно зависимым от ангиотензина II. Блокада его образования устраняет вазоконстрикцию и уменьшает секрецию альдостерона, вследствие чего снижаются общее периферическое сопротивление, задержка натрия и воды, а также эффективное циркулирующее артериальное давление.
Наиболее высокий риск возникает при приёме диуретиков, рвоте, диарее, лихорадке, недостаточном потреблении жидкости или недавно перенесённой кровопотере. Клинически возможны головокружение, слабость, потемнение в глазах, синкопальные состояния и ортостатическая реакция; одновременно может ухудшиться функция почек из-за снижения почечного перфузионного давления. Перед назначением иАПФ необходимо оценить гидратацию, уровень артериального давления, креатинин и калий, а при выявлении дефицита объёма — скорректировать его и начать лечение с минимальной дозы.
| Ситуация | Патофизиологический механизм | Клинические признаки и тактика |
|---|---|---|
| Гиповолемия | Снижение венозного возврата и сердечного выброса; зависимость сосудистого тонуса от ангиотензина II | Высокая вероятность симптомной гипотонии после первой дозы; восполнение объёма, пересмотр диуретической терапии |
| Избыточная терапия диуретиками | Натрийурез и уменьшение внутрисосудистого объёма усиливают гипотензивный эффект иАПФ | Сухость слизистых, снижение массы тела, ортостатические симптомы; временное уменьшение дозы диуретика по клиническим показаниям |
| Рвота, диарея, лихорадка | Потеря воды и электролитов приводит к уменьшению эффективного циркулирующего объёма | Тахикардия, олигурия, жажда; при значительной дегидратации иАПФ временно не назначают или приостанавливают до коррекции состояния |
| Ортостатическая гипотензия | Недостаточная компенсация перехода в вертикальное положение при снижении объёма крови или нарушении автономной регуляции | Снижение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания |
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Снижение уровня ангиотензина II расширяет эфферентные артериолы и уменьшает внутриклубочковое давление | Возможны быстрое повышение креатинина и снижение фильтрации; требуется оценка почечного кровотока и контроль функции почек |
| Протеинурия | Не является фактором риска гипотонии; напротив, иАПФ уменьшают внутриклубочковое давление и альбуминурию | Часто служит показанием к нефропротективной терапии при хронической болезни почек при отсутствии противопоказаний |
| Гиперурикемия и гиперхолестеринемия | Не вызывают специфической зависимости артериального давления от ангиотензина II | Могут отражать сердечно-сосудистый риск, но сами по себе не являются типичными причинами гипотонии при начале терапии иАПФ |
После начала лечения артериальное давление следует контролировать особенно тщательно у пациентов с исходно низкими его значениями, пожилых и получающих несколько гипотензивных препаратов. Креатинин и калий обычно проверяют через 1–2 недели после назначения или изменения дозы, а также раньше при ухудшении состояния. Умеренное повышение креатинина возможно вследствие гемодинамического эффекта, однако значительное или быстрое увеличение требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин острого повреждения почек.