2) введение рентгенконтрастных препаратов (+)
3) применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
4) недостаточная коррекция артериального давления
Введение йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов является значимым фактором риска острого повреждения почек у пациентов с миеломной болезнью. Почки при этом заболевании уже могут быть поражены моноклональными свободными лёгкими цепями, формированием внутритубулярных цилиндров, гиперкальциемией, дегидратацией и снижением скорости клубочковой фильтрации. На таком фоне контрастная нагрузка легче приводит к дальнейшему ухудшению функции почек.
Основные механизмы включают транзиторную вазоконстрикцию почечных сосудов с уменьшением коркового и мозгового кровотока, ишемию канальцевого эпителия, оксидативный стресс и прямое токсическое воздействие на канальцы. При миеломной нефропатии контраст может дополнительно способствовать повышению вязкости и концентрации белка в канальцах, усиливая образование обтурирующих цилиндров и тубулоинтерстициальное повреждение. Острое повреждение почек диагностируют по критериям KDIGO: повышению концентрации креатинина в сыворотке на ≥0,3 мг/дл за 48 часов, в 1,5 раза от исходного уровня за 7 суток или снижению диуреза.
Перед исследованием необходимо оценить исходный креатинин и расчётную скорость клубочковой фильтрации, устранить гиповолемию и гиперкальциемию, обеспечить адекватную инфузию изотонического раствора и использовать минимальный объём низко- или изоосмолярного контраста. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не являются самостоятельной специфической причиной миеломной нефропатии, однако на фоне обезвоживания могут способствовать гемодинамическому снижению фильтрации. Антибактериальные препараты повышают риск повреждения почек преимущественно тогда, когда обладают собственной нефротоксичностью.
| Фактор или состояние | Механизм поражения почек | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Йодсодержащий контраст | Вазоконстрикция, ишемия канальцев, оксидативный стресс и прямое канальцевое повреждение | Повышает риск контраст-ассоциированного острого повреждения почек, особенно при исходной почечной недостаточности |
| Миеломная нефропатия | Свободные лёгкие цепи фильтруются и образуют цилиндры с белком Тамма—Хорсфалла, обтурируя канальцы | Характерны выраженная протеинурия, преимущественно за счёт лёгких цепей, и быстрое снижение СКФ |
| Дегидратация и гиперкальциемия | Снижение почечной перфузии, полиурия, вазоконстрикция и усиление канальцевой обструкции | Существенно увеличивают уязвимость почек перед введением контраста |
| Нефротоксичные антибактериальные препараты | Острый тубулоинтерстициальный нефрит или прямое токсическое повреждение канальцев | Риск зависит от конкретного препарата; особенно важны аминогликозиды, ванкомицин и некоторые другие средства |
| Ингибиторы АПФ и БРА | Снижают внутриклубочковое давление за счёт дилатации выносящей артериолы | Опасны главным образом при гиповолемии, сепсисе или двустороннем стенозе почечных артерий; рутинно не считаются специфическим фактором миеломной нефропатии |
| Недостаточный контроль артериального давления | Хроническое повреждение сосудов и клубочков, ускорение нефросклероза | Способствует прогрессированию хронической болезни почек, но обычно не вызывает столь быстрого ухудшения, как контраст или миеломная нефропатия |
| Контраст-ассоциированное ОПП по KDIGO | Повышение креатинина ≥0,3 мг/дл за 48 часов, ≥1,5 раза за 7 суток или олигурия | Критерии позволяют объективно подтвердить острое ухудшение функции почек после исследования |
Наиболее высокий риск возникает при сочетании контрастного исследования с уже существующей миеломной нефропатией, сниженной СКФ, гиповолемией и гиперкальциемией. При возможности предпочтение отдают методам визуализации без йодного контраста либо тщательно обосновывают необходимость его применения. После исследования необходим контроль диуреза и концентрации креатинина, особенно в первые 48–72 часа.