2) бета-адреноблокаторы
3) недигидропиридиновые антагонисты кальция (+)
4) дигидропиридиновые антагонисты кальция
Правильным является выбор недигидропиридиновых антагонистов кальция — прежде всего верапамила и дилтиазема. Помимо снижения системного артериального давления, они уменьшают внутриклубочковое давление и проницаемость фильтрационного барьера для белка, поэтому способны снижать альбуминурию и протеинурию. Антипротеинурический эффект рассматривается как проявление нефропротекции, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и диабетической нефропатией.
В отличие от дигидропиридиновых препаратов, недигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают менее выраженное преимущественно афферентное расширение приносящей артериолы и в меньшей степени способствуют повышению внутриклубочкового давления. Их влияние на кальциевые каналы также уменьшает сократимость миокарда и замедляет атриовентрикулярную проводимость, что определяет дополнительные клинические эффекты и ограничения применения. Альфа- и бета-адреноблокаторы могут эффективно снижать артериальное давление, однако самостоятельный доказанный антипротеинурический эффект для них не является характерным.
В современной нефрологической практике при альбуминурии препаратами базовой нефропротективной терапии обычно остаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, а при соответствующих показаниях — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Недигидропиридиновые антагонисты кальция применяют как компонент комбинированного лечения либо альтернативу в отдельных клинических ситуациях, оценивая степень альбуминурии, функцию почек и сердечную проводимость.
| Группа препаратов | Представители | Влияние на белок мочи | Особенности нефрологического применения |
|---|---|---|---|
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | Верапамил, дилтиазем | Снижают альбуминурию и протеинурию, в том числе частично независимо от степени снижения артериального давления | Имеют доказанный антипротеинурический и потенциальный нефропротективный эффект; требуют контроля частоты пульса и электрокардиограммы |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | Амлодипин, нифедипин, фелодипин | Не обладают стабильным самостоятельным антипротеинурическим действием; некоторые препараты могут увеличивать протеинурию | Эффективны для контроля артериального давления, особенно при сочетании с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензин-альдостероновую систему |
| Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II | Периндоприл, рамиприл, лозартан, валсартан | Выраженно уменьшают внутриклубочковое давление и альбуминурию | Обычно являются базовой терапией при хронической болезни почек с альбуминурией; необходим контроль креатинина и калия |
| Бета-адреноблокаторы | Бисопролол, метопролол, небиволол | Специфический антипротеинурический эффект не доказан | Назначаются при сопутствующей ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, тахиаритмиях; нефропротекция реализуется главным образом через контроль давления |
| Альфа-адреноблокаторы | Доксазозин, теразозин | Самостоятельного доказанного влияния на альбуминурию не имеют | Используются преимущественно как дополнительные препараты, в том числе у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы |
| Ключевой критерий оценки нефропротекции | Альбуминурия, протеинурия, расчетная СКФ | Снижение альбуминурии и замедление падения расчетной СКФ указывают на благоприятный почечный эффект | Оцениваются также артериальное давление, уровень калия, креатинина и переносимость терапии |
Таким образом, недигидропиридиновые антагонисты кальция выделяются среди блокаторов кальциевых каналов способностью уменьшать протеинурию, а не только системное давление. Их нельзя автоматически рассматривать как равноценную замену блокаде ренин-ангиотензиновой системы при выраженной альбуминурии. Верапамил и дилтиазем противопоказаны или требуют особой осторожности при брадикардии, атриовентрикулярной блокаде и сниженной сократительной функции сердца. Эффективность лечения контролируют по динамике альбуминурии, расчетной СКФ и показателям безопасности.