2) лимфоцитарную инфильтрацию
3) формирование гранулем (+)
4) мезангиальную пролиферацию
При саркоидозе характерным морфологическим признаком гранулематозного тубулоинтерстициального нефрита являются неказеозные эпителиоидно-клеточные гранулемы в интерстиции почки. Они формируются вследствие клеточно-опосредованной иммунной реакции с участием активированных макрофагов и Т-лимфоцитов. В биоптате также выявляются интерстициальный отёк и мононуклеарная инфильтрация, однако именно гранулемы наиболее ориентируют на саркоидоз.
Гранулематозное воспаление нарушает структуру интерстиция и канальцев, что может приводить к снижению клубочковой фильтрации и формированию тубулоинтерстициальной дисфункции. Для саркоидоза типичны гиперкальциемия и гиперкальциурия: макрофаги гранулем способны усиливать внесосудистое превращение 25-гидроксивитамина D в кальцитриол, повышая всасывание кальция в кишечнике. Диагноз подтверждают морфологически, но перед его установлением необходимо исключить микобактериальную и грибковую инфекцию, инородные тела и лекарственные причины гранулематозного нефрита.
Лимфоцитарная инфильтрация встречается при различных вариантах интерстициального нефрита и не обладает достаточной специфичностью. Поражение артериол относится преимущественно к сосудистым нефропатиям, а мезангиальная пролиферация характеризует отдельные гломерулярные заболевания и не является ведущим признаком саркоидозного поражения интерстиция.
| Состояние | Морфологическая картина | Признаки, помогающие дифференцировать |
|---|---|---|
| Саркоидоз | Неказеозные эпителиоидные гранулемы в интерстиции, мононуклеарное воспаление | Системные проявления саркоидоза, гиперкальциемия или гиперкальциурия; инфекции должны быть исключены |
| Лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит | Интерстициальный отёк, лимфоциты, эозинофилы, иногда небольшие гранулемы | Связь с приёмом лекарственного препарата, острое ухудшение функции почек, возможны сыпь и лихорадка |
| Туберкулёз или микоз | Гранулемы, часто с некрозом; возможна выраженная макрофагальная реакция | Положительные микробиологические или молекулярные тесты, выявление возбудителя в ткани |
| Инородное тело | Гранулематозная реакция вокруг экзогенного или эндогенного материала | Инородные частицы обнаруживаются при специальных окрасках и поляризационной микроскопии |
| Сосудистая нефропатия | Поражение артериол, артериолосклероз, ишемические изменения | Артериальная гипертензия, ишемические повреждения, отсутствие типичных интерстициальных гранулем |
| Мезангиопролиферативное гломерулярное заболевание | Увеличение числа мезангиальных клеток и матрикса в клубочках | Протеинурия и гематурия гломерулярного типа; изменения локализованы преимущественно в клубочках |
Выявление гранулем в почечной ткани является ключевым морфологическим ориентиром при подозрении на саркоидозный тубулоинтерстициальный нефрит. Отсутствие казеозного некроза поддерживает саркоидоз, но само по себе не исключает инфекционную природу поражения. При клинически значимом снижении функции почек основным методом лечения обычно служат системные глюкокортикостероиды после исключения активной инфекции.