2) семейную средиземноморскую лихорадку (+)
3) хронические гнойные заболевания
4) системную красную волчанку
Семейная средиземноморская лихорадка (СCЛ) является наиболее частой наследственной причиной вторичного АА-амилоидоза в детском возрасте, особенно в популяциях с высокой распространённостью мутаций гена MEFV. Дефект белка пирина приводит к избыточной активации инфламмасомы и повторным эпизодам лихорадки, перитонита, плеврита или синовита. При недостаточном контроле воспаления длительно повышается концентрация сывороточного амилоида А (SAA) — белка острой фазы, из которого формируются нерастворимые АА-фибриллы.
Основным органом-мишенью при АА-амилоидозе, связанном с ССЛ, являются почки. Отложение амилоида в клубочках и стенках сосудов вызывает прогрессирующую протеинурию, нефротический синдром, позднее — снижение скорости клубочковой фильтрации и хроническую болезнь почек. Подтверждение амилоидоза проводят морфологически: в биоптате выявляют отложения, окрашивающиеся конго красным и дающие характерное яблочно-зелёное свечение в поляризованном свете; тип амилоида уточняют иммуногистохимически или методом масс-спектрометрии.
Хронические гнойные заболевания, воспалительные заболевания кишечника и системная красная волчанка также могут приводить к вторичному АА-амилоидозу, однако в детской практике они встречаются как причина амилоидоза реже, чем ССЛ в эндемичных группах. Принцип лечения состоит в подавлении хронического воспаления: базисным препаратом является колхицин, а при недостаточном эффекте применяют ингибиторы интерлейкина-1. Раннее лечение предупреждает накопление SAA и развитие необратимого поражения почек.
| Состояние | Тип амилоида | Механизм | Характерные признаки и значение для дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Семейная средиземноморская лихорадка | AA | Мутации MEFV, активация пириновой инфламмасомы, повторное воспаление и повышение SAA | Рецидивирующая лихорадка, серозит, семейный анамнез; ведущие осложнения — протеинурия, нефротический синдром и хроническая болезнь почек |
| Хронические гнойные заболевания | AA | Длительная продукция провоспалительных цитокинов и постоянная стимуляция синтеза SAA | Амилоидоз развивается на фоне длительного бронхоэктазического процесса, остеомиелита или других хронических инфекционных очагов |
| Воспалительные заболевания кишечника | AA | Системное хроническое воспаление при болезни Крона или язвенном колите | Подозрение усиливают длительная активность заболевания, кишечные симптомы и сочетание с протеинурией; причина АА-амилоидоза у детей относительно редкая |
| Системная красная волчанка | Преимущественно не амилоидоз, а иммунокомплексное поражение почек; редко — AA | Гломерулонефрит обусловлен отложением иммунных комплексов, а не типичным накоплением амилоида | Гематурия, активный мочевой осадок, гипокомплементемия, ANA- и anti-dsDNA-позитивность больше характерны для волчаночного нефрита |
| Плазмоклеточные дискразии | AL | Отложение моноклональных лёгких цепей иммуноглобулинов | Для детского возраста нетипично; необходим поиск моноклонального белка и клональной плазматической популяции |
| Наследственные формы амилоидоза | Например, мутантный транстиретин — ATTR | Генетически изменённый белок самопроизвольно образует амилоидные фибриллы | Семейный анамнез, раннее поражение нервной системы, сердца или почек; тип амилоида устанавливают при специализированном исследовании |
При ССЛ концентрацию SAA и суточную протеинурию целесообразно контролировать даже в периоды отсутствия приступов, поскольку субклиническое воспаление может сохраняться. Исчезновение атак на фоне терапии не всегда означает прекращение риска амилоидоза, если сохраняется повышенный SAA. Своевременное назначение колхицина существенно снижает вероятность АА-амилоидоза и терминальной почечной недостаточности.