2) наличие антител к коагуляционному фактору VIII
3) изменения сосудистой стенки, дефицит X-фактора (+)
4) снижение функции печени, дефицит протромбина
При AL-амилоидозе геморрагический синдром преимущественно связан с отложением амилоидных фибрилл в стенках мелких сосудов. Амилоидная инфильтрация нарушает целостность сосудистой стенки, повышает её ломкость и способствует появлению петехий, экхимозов, характерной периорбитальной пурпуры, а также кровотечений из слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта. Дополнительное значение имеет механическое повреждение инфильтрированных сосудов даже при минимальной травме.
Наиболее характерным нарушением плазменного гемостаза является приобретённый дефицит фактора X. Фактор X связывается с амилоидными фибриллами и удаляется из циркуляции, особенно при значительном поражении селезёнки и печени, что приводит к удлинению протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени. Выраженность дефицита фактора X может не полностью соответствовать тяжести кровоточивости, поскольку одновременно действуют сосудистая хрупкость, нарушения фибринолиза и функциональные дефекты тромбоцитов.
| Механизм или состояние | Диагностические признаки | Значение при AL-амилоидозе |
|---|---|---|
| Амилоидная ангиопатия | Пурпура, экхимозы, кровотечения после минимальной травмы; число тромбоцитов может быть нормальным | Один из ведущих механизмов кровоточивости |
| Приобретённый дефицит фактора X | Снижение активности фактора X, удлинение ПВ и АЧТВ, частичная или полная коррекция в пробе смешивания | Наиболее характерная приобретённая коагулопатия |
| Тромбоцитопения | Снижение числа тромбоцитов, петехиально-пятнистый тип кровоточивости | Возможна, но не относится к основным типичным причинам |
| Коагулопатия потребления | Тромбоцитопения, снижение фибриногена, повышение D-димера, удлинение коагуляционных тестов | Требует поиска ДВС-синдрома или другого осложнения |
| Ингибитор фактора VIII | Изолированное удлинение АЧТВ без коррекции в пробе смешивания, снижение активности фактора VIII | Редкая сопутствующая приобретённая коагулопатия |
| Печёночная недостаточность | Снижение нескольких факторов свертывания, гипоальбуминемия, повышение билирубина и трансаминаз | Не является типичным первичным механизмом геморрагий |
Обследование пациента с кровоточивостью должно включать общий анализ крови, ПВ, МНО, АЧТВ, уровень фибриногена и определение активности отдельных факторов свертывания. При одновременном удлинении ПВ и АЧТВ необходимо целенаправленно исследовать активность фактора X и выполнить пробу смешивания плазмы. Лечение основного плазмоклеточного заболевания уменьшает образование амилоидогенных лёгких цепей и может ослабить геморрагический синдром. При клинически значимом кровотечении дополнительно проводят заместительную и гемостатическую терапию с учётом выраженности дефицита фактора X и локализации кровопотери.