2) развитие на обеих руках, независимость характера болей от процедуры гемодиализа
3) более частое развитие на руке с фистулой, усиление болей во время гемодиализа (+)
4) более частое развитие у женщин в период менопаузы или принимающих контрацептивы
Диализный амилоидоз связан с накоплением β2-микроглобулина при длительной заместительной почечной терапии. Амилоидные массы откладываются в синовиальных оболочках сухожилий и поперечной связке запястья, вызывая ее утолщение и уменьшение объема карпального канала. В результате сдавливается срединный нерв, формируется туннельная невропатия с парестезиями, болями и нарушением чувствительности в I–III и лучевой половине IV пальца, а при длительном течении — слабостью и атрофией мышц тенара.
Артериовенозная фистула способствует локальному повышению венозного давления, застою и отеку тканей конечности. Во время гемодиализа изменения внутрисосудистого объема и кровотока могут дополнительно повышать давление в карпальном канале, поэтому боль и парестезии нередко усиливаются непосредственно во время процедуры. Сочетание преимущественного поражения конечности с фистулой и диализ-индуцированного усиления симптомов является характерной особенностью, указанной в правильном варианте.
Синдром может быть двусторонним, однако асимметрия с большей выраженностью на фистульной руке не противоречит диагнозу. Для подтверждения используют электронейромиографию: выявляют замедление проведения по срединному нерву и увеличение дистальной сенсорной и моторной латентности на уровне запястья. Ультразвуковое исследование может показать увеличение площади поперечного сечения срединного нерва и утолщение структур карпального канала.
| Признак | Диализный амилоидоз с синдромом запястного канала | Идиопатический синдром запястного канала | Уремическая полинейропатия |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Отложение β2-микроглобулинового амилоида, утолщение связки и синовиальных оболочек | Компрессия срединного нерва вследствие анатомических и метаболических факторов | Диффузное поражение периферических нервов при хронической уремии |
| Связь с длительностью диализа | Чаще возникает при длительном диализном стаже | Не имеет обязательной связи с диализом | Связана с выраженностью и длительностью хронической почечной недостаточности |
| Распределение симптомов | Часто двустороннее, возможно более выраженное на руке с артериовенозной фистулой | Одностороннее или двустороннее, без закономерной связи с фистулой | Обычно симметричное, преимущественно дистальное, по типу перчаток |
| Характер жалоб | Боль, ночные парестезии и гипестезия в зоне срединного нерва, слабость тенара | Аналогичные локальные симптомы срединной невропатии | Жжение, покалывание и снижение чувствительности в стопах и кистях, нередко с ослаблением рефлексов |
| Изменение во время гемодиализа | Возможное усиление боли и парестезий из-за отека и локальной венозной гипертензии | Специфической зависимости от сеанса нет | Симптомы обычно не имеют четкого локального усиления в области запястья во время процедуры |
| Провокационные тесты | Положительные симптомы Тинеля и Фалена, иногда с асимметрией на стороне фистулы | Положительные симптомы Тинеля и Фалена | Локальные тесты на компрессию срединного нерва могут быть отрицательными |
| Электронейромиография | Фокальное замедление проведения по срединному нерву на уровне запястья, иногда в сочетании с диффузной невропатией | Изолированная или преимущественно локальная срединная невропатия | Распространенные, обычно аксональные изменения по нескольким нервам |
Отсутствие боли и чувствительных нарушений нехарактерно для клинически значимого синдрома запястного канала. Лечение при стойкой компрессии включает декомпрессию срединного нерва, а при выраженной венозной гипертензии требуется оценка функции и состояния сосудистого доступа. Улучшение диализной терапии и трансплантация почки могут уменьшить дальнейшее накопление β2-микроглобулина, но не устраняют быстро уже сформировавшуюся механическую компрессию нерва.