2) перитонеальный алюминоз
3) алюминиевая энцефалопатия (+)
4) легочный алюминоз
Алюминиевая энцефалопатия — классическое проявление системной токсичности алюминия у пациентов, длительно получающих гемодиализ. Источниками алюминия могут быть недостаточно очищенная диализная вода, алюминийсодержащие фосфатсвязывающие препараты и некоторые лекарственные средства. При терминальной хронической болезни почек алюминий практически не выводится почками, накапливается в тканях, включая головной мозг, нарушает работу нейрональных мембран, митохондрий и нейромедиаторных систем.
Клинически формируется прогрессирующее когнитивное и неврологическое расстройство: ухудшение памяти и речи, изменения личности, апатия или раздражительность, тремор, миоклонус, атаксия, эпилептические приступы, а на поздних стадиях — выраженное угнетение сознания и кома. Диагноз основывается на сочетании характерной клинической картины, длительного диализного анамнеза и подтверждения повышенной алюминиевой нагрузки. Концентрация алюминия в сыворотке может быть ориентиром, однако не всегда отражает тканевое депонирование; при необходимости используют тест с дефероксамином и оценивают альтернативные причины энцефалопатии.
| Состояние | Основной механизм | Характерные проявления | Отличительные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Алюминиевая энцефалопатия | Накопление алюминия в центральной нервной системе при снижении его выведения | Когнитивное снижение, дизартрия, изменения поведения, миоклонус, судороги, атаксия, прогрессирующее нарушение сознания | Длительный гемодиализ, контакт с источником алюминия, повышенный уровень алюминия или положительный тест с дефероксамином после исключения уремической и других энцефалопатий |
| Алюминиевая остеомаляция/остеодистрофия | Подавление минерализации костного матрикса и активности остеобластов | Диффузные боли в костях, мышечная слабость, переломы, снижение минеральной плотности кости | Низкая или недостаточно повышенная активность щелочной фосфатазы при нарушенной минерализации; подтверждение возможно при биопсии кости с определением алюминия |
| Алюминиевая анемия | Угнетение эритропоэза и нарушение обмена железа | Гипорегенераторная анемия, слабость, одышка, недостаточный ответ на эритропоэтин | Сочетается с повышенной алюминиевой нагрузкой, но требует исключения дефицита железа, воспаления, кровопотерь и гиперпаратиреоза |
| Уремическая энцефалопатия | Накопление уремических токсинов вследствие недостаточного очищения крови | Заторможенность, спутанность сознания, астериксис, миоклонус, судороги | Связь с выраженной уремией и недостаточным диализом; состояние обычно улучшается после адекватного диализного лечения |
| Диализный дисэквилибриум-синдром | Быстрое снижение осмоляльности плазмы и развитие церебрального отека при начале или интенсификации диализа | Головная боль, тошнота, дезориентация, судороги, нарушение сознания | Острое начало во время первого или чрезмерно интенсивного сеанса, а не медленно прогрессирующий синдром хронической алюминиевой токсичности |
| Другие варианты системного воздействия алюминия | Профессиональное или бытовое ингаляционное воздействие, местное отложение соединений алюминия | Преимущественно респираторные или локальные проявления | Не являются типичной формой алюминиевой токсичности, обусловленной гемодиализом; необходим эпидемиологический анамнез |
Профилактика включает контроль содержания алюминия в диализной воде, отказ от алюминийсодержащих фосфатсвязывающих средств и регулярную оценку факторов риска у пациентов на длительном диализе. При подозрении на токсичность алюминия устраняют источник поступления и подбирают альтернативные препараты для коррекции гиперфосфатемии. Дефероксамин может применяться для хелатирования алюминия по строгим показаниям под наблюдением нефролога, поскольку лечение требует контроля неврологического статуса и содержания алюминия. Таким образом, именно прогрессирующее поражение центральной нервной системы определяет диагноз алюминиевой энцефалопатии, или диализной энцефалопатии.