2) уретрит (+)
3) гломерулонефрит
4) воспаление мочевого пузыря
Инициальная гематурия выявляется преимущественно в первых порциях мочи при начале мочеиспускания и указывает на источник кровотечения в дистальных отделах мочевых путей, прежде всего в мочеиспускательном канале. При уретрите воспаление и повреждение гиперемированной слизистой оболочки уретры приводят к выходу эритроцитов в просвет канала; они смешиваются с мочой, находящейся в уретре, поэтому кровь заметна именно в начальной порции. Наиболее характерные сопутствующие признаки — жжение и боль при мочеиспускании, зуд или раздражение наружного отверстия уретры, слизисто-гнойные выделения.
Локализацию гематурии традиционно оценивают с помощью трехстаканной пробы: кровь только в первой порции предполагает уретральный источник, в последней — область шейки мочевого пузыря или простаты, а равномерное окрашивание всех порций — мочевой пузырь или верхние мочевые пути. Уретрит подтверждают клиническими данными, микроскопией мазка или первой порции мочи, выявлением лейкоцитурии, а при подозрении на инфекцию, передаваемую половым путем, — методом амплификации нуклеиновых кислот. При этом инициальная гематурия не является абсолютно специфичной: аналогичную картину могут вызывать травма, инородное тело, конкремент или опухолевое поражение уретры.
Гломерулонефрит обычно сопровождается гломерулярной гематурией с дисморфными эритроцитами, акантоцитами, эритроцитарными цилиндрами и протеинурией, поэтому кровь не ограничивается началом мочеиспускания. При цистите чаще наблюдаются терминальная или тотальная гематурия, учащенные императивные позывы и надлобковая боль. Опухоль предстательной железы может сопровождаться гематурией, но инициальный характер кровотечения для нее не является типичным локализационным признаком.
| Вариант гематурии | Предполагаемая локализация | Типичные причины | Сопутствующие признаки |
|---|---|---|---|
| Инициальная | Дистальная уретра | Уретрит, травма, стриктура, поражение наружного отдела уретры | Дизурия, выделения из уретры, жжение в начале мочеиспускания |
| Терминальная | Шейка мочевого пузыря, простатический отдел уретры | Цистит, простатит, воспаление или опухоль области шейки мочевого пузыря | Позывы, боль в конце мочеиспускания, дискомфорт в надлобковой или промежностной области |
| Тотальная | Мочевой пузырь, мочеточники или почки | Камни, опухоли, пиелонефрит, травма, сосудистые поражения | Кровь присутствует во всех порциях мочи; возможны сгустки и боль |
| Гломерулярная | Почечный клубочек | Гломерулонефрит, IgA-нефропатия, наследственные нефропатии | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, протеинурия, отеки, артериальная гипертензия |
| Негломерулярная | Мочевые пути вне клубочков | Цистит, мочекаменная болезнь, опухоли, инфекции, травма | Эритроциты преимущественно изоморфные, цилиндры обычно отсутствуют |
| Диагностическая оценка | Уточнение источника кровотечения | Общий анализ мочи, микроскопия осадка, посев, визуализация, эндоскопическое исследование по показаниям | Трехстаканная проба имеет ориентировочное значение и не заменяет современное обследование при сохраняющейся гематурии |
При подозрении на уретрит необходимо уточнить сексуальный анамнез, выполнить тестирование на гонококковую и негонококковую инфекцию и назначать этиотропную терапию с учетом выявленного возбудителя. Персистирующая или макроскопическая гематурия требует исключения структурной патологии независимо от предполагаемой локализации. Наличие лихорадки, задержки мочи, сгустков крови или выраженной боли является основанием для неотложной оценки состояния. Локализация крови по фазе мочеиспускания помогает определить направление диагностики, но окончательный диагноз устанавливают по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.