2) пролиферацией мезангиоцитов, расширением мезангия и отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием
3) диффузным утолщением стенок капилляров клубочка вследствие диффузного субэпителиального отложения иммунных комплексов (+)
4) склерозированием отдельных сегментов в части клубочков (остальные клубочки в начале болезни интактны)
Правильный ответ отражает классический морфологический признак мембранозной нефропатии: преимущественное поражение стенок клубочковых капилляров с формированием субэпителиальных иммунных депозитов, расположенных между гломерулярной базальной мембраной и подоцитами. По мере накопления депозитов и образования нового вещества базальной мембраны капиллярные стенки становятся диффузно утолщёнными; выраженная мезангиальная или эндокапиллярная пролиферация для типичной мембранозной нефропатии не характерна. На ранних стадиях утолщение при световой микроскопии может быть минимальным, поэтому решающее значение имеют иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое исследование.
При иммунофлюоресценции характерно мелкогранулярное распределение IgG и компонентов комплемента вдоль капиллярных петель. Электронная микроскопия выявляет электронно-плотные субэпителиальные депозиты и сглаживание ножек подоцитов; между депозитами базальная мембрана образует выросты, соответствующие феномену шипов при серебрении. Такая комбинация принципиально отличается от мембранопролиферативного паттерна с гиперклеточностью, дольчатостью клубочка и двойными контурами базальной мембраны, а также от фокально-сегментарного гломерулосклероза, при котором ведущим поражением является склероз отдельных сегментов части клубочков.
Патогенетической основой многих случаев является аутоиммунное повреждение подоцитов: антитела связываются с антигенами на их поверхности, вследствие чего иммунные комплексы формируются преимущественно in situ на субэпителиальной стороне гломерулярной базальной мембраны. Наиболее изученным антигеном является рецептор фосфолипазы A2 типа M (PLA2R); его связь с IgG в клубочковых депозитах была подтверждена при PLA2R-ассоциированной мембранозной нефропатии. Повреждение подоцитов и нарушение фильтрационного барьера приводят к выраженной протеинурии и типичному нефротическому синдрому; согласно KDIGO, при нефротическом синдроме и положительных антителах к PLA2R диагноз в соответствующей клинической ситуации может быть установлен даже без обязательной биопсии почки.
| Поражение | Световая микроскопия | Иммунофлюоресценция / электронная микроскопия | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Мембранозная нефропатия | Диффузное утолщение стенок капилляров, обычно без выраженной пролиферации | Гранулярные IgG и C3 по капиллярным петлям; субэпителиальные электронно-плотные депозиты, сглаживание ножек подоцитов | Субэпителиальное расположение депозитов и образование шипов базальной мембраны |
| Мембранопролиферативный паттерн | Мезангиальная и эндокапиллярная гиперклеточность, дольчатость клубочка, двойные контуры капиллярных стенок | Иммуноглобулиновые и/или комплемент-содержащие депозиты в зависимости от патогенетического варианта | Пролиферативный характер поражения и ремоделирование капиллярной стенки с двойными контурами |
| IgA-нефропатия | Чаще мезангиальная гиперклеточность и расширение мезангиального матрикса | Преобладающее или кодоминантное мезангиальное отложение IgA | Мезангиальная, а не субэпителиальная локализация основных иммунных депозитов |
| Фокально-сегментарный гломерулосклероз | Сегментарный склероз части клубочков; на ранних этапах многие клубочки морфологически сохранны | Электронная микроскопия обычно выявляет выраженное сглаживание ножек подоцитов | Фокальность и сегментарность склеротического поражения вместо диффузных субэпителиальных депозитов |
| Болезнь минимальных изменений | Клубочки при световой микроскопии практически не изменены | Отсутствуют типичные иммунные депозиты; характерно диффузное сглаживание ножек подоцитов | Нет утолщения капиллярных стенок и субэпителиальных иммунных депозитов |
| Мембранозный волчаночный нефрит, класс V | Может морфологически напоминать мембранозную нефропатию с утолщением капиллярных стенок | Иммунные депозиты имеют более широкий состав и распределение; оцениваются совместно с серологическими и клиническими признаками СКВ | Наличие системного аутоиммунного заболевания и характерного иммунопатологического профиля отличает вторичную форму |
Таким образом, диагностически наиболее значима не сама по себе толщина базальной мембраны, а сочетание капиллярного паттерна с субэпителиальными иммунными депозитами. При интерпретации биопсии локализация депозитов позволяет быстро сузить круг гломерулярных заболеваний и отличить мембранозную нефропатию от мезангиальных, мембранопролиферативных и склерозирующих поражений. Современная диагностика дополнительно включает определение антигенной мишени, прежде всего PLA2R, и поиск потенциальной вторичной причины заболевания. Морфологические данные при этом сохраняют ключевую роль при атипичном течении, отрицательной серологии или необходимости уточнения сопутствующего поражения почек.