2) снижении парциального давления СО2 в артериальной крови
3) снижении концентрации бикарбоната
4) повышении концентрации бикарбоната (+)
Метаболический алкалоз — это первичное увеличение концентрации бикарбоната HCO3− в плазме, приводящее к повышению pH артериальной крови обычно выше 7,45. Согласно уравнению Хендерсона—Хассельбаха, соотношение бикарбоната и растворённого углекислого газа определяет кислотно-основное состояние: при первичном накоплении бикарбоната развивается алкалемия. Повышение парциального давления CO2 при этом может возникать вторично как компенсаторная гиповентиляция, а не быть исходной причиной нарушения.
Увеличение бикарбоната формируется вследствие поступления щёлочи, потери ионов водорода, например при рвоте или аспирации желудочного содержимого, а также вследствие почечной задержки HCO3−. Для сохранения алкалоза обычно необходимы поддерживающие факторы: дефицит хлорида и объёма циркулирующей жидкости, гипокалиемия или избыток минералокортикоидов. Снижение концентрации бикарбоната характерно для метаболического ацидоза, а изолированные изменения PaCO2 соответствуют первичным дыхательным нарушениям.
Компенсаторная реакция при метаболическом алкалозе заключается в умеренном снижении альвеолярной вентиляции и повышении PaCO2; ожидаемо PaCO2 возрастает примерно на 0,6–0,75 мм рт. ст. на каждый 1 ммоль/л увеличения HCO3− выше исходного уровня. Более выраженное или недостаточное изменение PaCO2 указывает на сочетанное дыхательное расстройство. В клинической практике дополнительно оценивают хлориды мочи, объёмный статус и уровень калия для определения причины и выбора лечения.
| Признак или вариант | Типичные причины | Хлориды мочи | Ключевой механизм и подход |
|---|---|---|---|
| Метаболический алкалоз | Первичное повышение HCO3−, pH крови обычно > 7,45 | Зависит от причины | Оценка PaCO2, калия, хлора и объёмного статуса |
| Хлоридчувствительный алкалоз при потере желудочного содержимого | Рвота, желудочная аспирация | < 20 ммоль/л | Дефицит H+ и Cl−; восполнение физиологическим раствором и коррекция K+ |
| Алкалоз вследствие диуретиков | Петлевые и тиазидные диуретики | Часто > 20 ммоль/л во время действия препарата | Потеря хлорида, калия и объёма; отмена или коррекция диуретической терапии |
| Постгиперкапнический алкалоз | Быстрое устранение хронической гиперкапнии | Вариабельно | Сохранённая почечная задержка HCO3− после нормализации PaCO2 |
| Хлоридорезистентный алкалоз | Первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, избыток минералокортикоидов | > 20 ммоль/л | Почечная потеря H+ и K+; лечение основного гормонального или почечного нарушения |
| Алкалоз при гипокалиемии | Потери калия, гиперальдостеронизм, диуретики | Зависит от причины | Гипокалиемия стимулирует секрецию H+ и поддерживает увеличение HCO3−; необходима коррекция K+ |
Диагноз подтверждают сопоставлением повышенного pH и увеличенного HCO3− в газах крови или биохимическом анализе. Изолированное повышение бикарбоната может встречаться при компенсированном хроническом дыхательном ацидозе, поэтому обязательна оценка PaCO2 и ожидаемой компенсации. Терапия направлена не только на снижение щёлочного резерва, но и на устранение причины, восполнение хлорида и калия либо блокаду избыточного минералокортикоидного эффекта.