2) радиочастотная абляция почечных артерий
3) ангиопластика почечных артерий (+)
4) установка кава-фильтра при тромбозе
Ишемическая нефропатия развивается вследствие хронического снижения перфузии почечной ткани, чаще при гемодинамически значимом стенозе или окклюзии почечной артерии атеросклеротического либо фибромускулярного происхождения. Недостаточный кровоток активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к вазоконстрикции, задержке натрия, артериальной гипертензии и прогрессирующему снижению скорости клубочковой фильтрации. Ангиопластика почечной артерии восстанавливает просвет сосуда и почечный кровоток; при атеросклеротическом поражении обычно дополняется имплантацией стента, а при фибромускулярной дисплазии нередко выполняется баллонная ангиопластика без стентирования.
Показаниями к реваскуляризации являются выраженный стеноз с подтвержденной гемодинамической значимостью, быстрое ухудшение функции почек, резистентная артериальная гипертензия, повторные эпизоды внезапного отека легких и стеноз единственной функционирующей почки или двустороннее поражение. Диагноз уточняют с помощью дуплексного сканирования, КТ- или МР-ангиографии; цифровая субтракционная ангиография применяется как наиболее точный инвазивный метод и одновременно позволяет провести вмешательство. Одного лишь анатомического сужения недостаточно: решение принимают с учетом клинической картины, размера и жизнеспособности почки, степени нарушения функции и риска контраст-индуцированного повреждения.
| Критерий | Атеросклеротический стеноз | Фибромускулярная дисплазия | Тактика |
|---|---|---|---|
| Типичное расположение | Устье и проксимальная треть почечной артерии | Средняя и дистальная трети, ветви артерии | Выбор доступа и техники определяется анатомией поражения |
| Морфологический признак | Атероматозная бляшка, концентрическое или эксцентрическое сужение | Чередование стенозов и расширений по типу нитки бус | Подтверждение методом ангиографии, КТ- или МР-ангиографии |
| Гемодинамическая значимость | Обычно стеноз более 70% либо 50–69% при наличии перепада давления и клинических проявлений | Оценивается по степени сужения и влиянию на перфузию почки | Реваскуляризация целесообразна при клинически значимом поражении |
| Основной метод лечения | Ангиопластика, часто со стентированием | Баллонная ангиопластика, как правило без рутинного стента | Вмешательство сочетают с контролем факторов сердечно-сосудистого риска |
| Ожидаемый эффект | Стабилизация или улучшение функции почек, снижение давления у отобранных пациентов | Снижение активности ренин-зависимой гипертензии и улучшение почечной перфузии | Результат зависит от длительности ишемии и сохранности нефронов |
| Медикаментозная терапия | Антигипертензивные препараты, статины, антиагрегантная терапия по показаниям | Контроль артериального давления и наблюдение после реваскуляризации | Медикаментозное лечение необходимо даже после успешной ангиопластики |
| Методы, не устраняющие причину ишемии | Радиочастотная денервация почечных артерий воздействует на симпатические нервы, но не расширяет стенозированный сосуд | Кава-фильтр и склерозирование вен не восстанавливают артериальный приток к почке | Эти процедуры не являются лечением ишемической нефропатии |
Таким образом, ангиопластика относится к методам эндоваскулярной реваскуляризации и направлена непосредственно на устранение причины почечной ишемии. Радиочастотная абляция почечных артерий применяется в отдельных случаях для лечения резистентной гипертензии, но не восстанавливает кровоток при стенозе. Кава-фильтр используется для профилактики тромбоэмболии легочной артерии при определенных формах венозного тромбоза, а склерозирование варикозных вен относится к лечению венозной патологии.