2) детей
3) подростков
4) пожилых людей (+)
Множественная миелома преимущественно диагностируется у лиц пожилого возраста: медиана возраста на момент выявления составляет примерно 69–70 лет, а большинство пациентов старше 65 лет. У детей, подростков и молодых взрослых заболевание встречается исключительно редко. Поэтому возрастная категория является важным эпидемиологическим ориентиром, хотя сама по себе не устанавливает диагноз.
Основой заболевания служит клональная пролиферация плазматических клеток — терминально дифференцированных В-лимфоцитов, продуцирующих моноклональный иммуноглобулин или его свободные лёгкие цепи. С возрастом увеличивается вероятность накопления соматических генетических нарушений, изменений костномозгового микроокружения и появления моноклональной гаммапатии неясного значения (MGUS), которая может предшествовать миеломе. Дополнительное значение имеют возрастные изменения иммунной системы и снижение иммунного контроля за патологическим клоном.
Клинические проявления множественной миеломы связаны с поражением костей, угнетением нормального кроветворения, гиперкальциемией и продукцией нефротоксичных лёгких цепей. Для нефролога особенно важны миеломная каст-нефропатия, обусловленная обструкцией канальцев комплексами лёгких цепей, а также AL-амилоидоз и болезнь отложения моноклональных иммуноглобулинов. Диагноз подтверждают обнаружением клональных плазматических клеток в костном мозге или плазмоцитомы в сочетании с миеломными определяющими событиями.
| Состояние | Основные диагностические критерии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| MGUS — моноклональная гаммапатия неясного значения | Моноклональный белок обычно <30 г/л, клональные плазматические клетки костного мозга <10%, отсутствуют поражение органов и миеломные определяющие события | Предмиеломное состояние; риск прогрессирования в среднем около 1% в год, увеличивается с возрастом |
| Тлеющая множественная миелома | Моноклональный белок ≥30 г/л и/или клональные плазматические клетки костного мозга 10–60% при отсутствии признаков поражения органов | Активного лечения обычно не требуется; необходимы регулярное наблюдение и оценка риска прогрессирования |
| Активная множественная миелома | Клональные плазматические клетки костного мозга ≥10% или костная плазмоцитома плюс CRAB-признаки либо биомаркер миеломы | Требует системной противоопухолевой терапии |
| CRAB-признаки | Гиперкальциемия; почечная недостаточность (клиренс креатинина <40 мл/мин или креатинин >2 мг/дл); анемия; одно или более остеолитических поражений | Органное поражение должно быть связано с плазмоклеточной опухолью, а не с другой причиной |
| SLiM-критерии | Плазматические клетки костного мозга ≥60%; соотношение вовлечённых и невовлечённых свободных лёгких цепей ≥100 при уровне вовлечённой цепи ≥100 мг/л; более одного очага на МРТ размером не менее 5 мм | Позволяют диагностировать активную миелому ещё до развития необратимого органного повреждения |
| Солитарная плазмоцитома | Одиночный костный или внекостный плазмоцитарный очаг, отсутствие значимой клональной инфильтрации костного мозга, CRAB-признаков и SLiM-критериев | Отличается от системной миеломы; основным методом лечения часто является локальная лучевая терапия |
Пожилой возраст также определяет особенности ведения: выбор схемы лечения зависит не только от лет, но и от функционального статуса, коморбидности и выраженности старческой астении. При почечной недостаточности требуется срочное начало противомиеломной терапии, коррекция гиперкальциемии и обезвоживания, а также исключение нефротоксичных препаратов. Бортезомиб-содержащие режимы часто применяются при миеломном поражении почек благодаря быстрому снижению продукции свободных лёгких цепей. Раннее распознавание моноклональной гаммапатии и исследование свободных лёгких цепей помогают предупредить необратимое повреждение почек.