2) признаками уремии: серозитом, нарушениями кислотно-основного и электролитного баланса, кожным зудом
3) отсутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы (+)
4) прогрессивным снижением статуса питания, рефрактерным к диетическому вмешательству
Скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин/1,73 м² сама по себе не является абсолютным показанием к немедленному началу диализа. Решение принимают по совокупности клинических проявлений хронической болезни почек, наличию осложнений, не поддающихся медикаментозной коррекции, и динамике нутритивного статуса. При отсутствии симптомов уремии и опасных метаболических нарушений допустимо кратковременное плановое наблюдение, особенно если требуется время для созревания артериовенозной фистулы.
Созревшая артериовенозная фистула обеспечивает более безопасный и долговечный сосудистый доступ, чем временный центральный венозный катетер, и снижает риск катетер-ассоциированной инфекции и тромбоза. Поэтому у клинически стабильного пациента начало заместительной почечной терапии может быть отложено на период, необходимый для формирования пригодного для пункции доступа, при регулярном контроле симптомов, массы тела, артериального давления, калия, бикарбоната, кислотно-основного состояния и признаков гипергидратации. При появлении уремической энцефалопатии, серозита, рефрактерной гиперкалиемии или ацидоза ожидание созревания фистулы недопустимо.
К признакам, определяющим необходимость диализа, относятся не столько конкретное числовое значение СКФ, сколько клинически значимые последствия почечной недостаточности. Уремическая энцефалопатия и прогрессирующее ухудшение когнитивных функций свидетельствуют о токсическом поражении центральной нервной системы; серозит отражает накопление уремических токсинов; некорригируемые нарушения электролитного и кислотно-основного баланса создают непосредственную угрозу жизни. Рефрактерное снижение питания также является показанием к началу терапии, если оно сохраняется несмотря на адекватную диетическую поддержку.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика в отношении диализа |
|---|---|---|
| Низкая СКФ без симптомов уремии | Стабильное состояние, отсутствие значимой гиперкалиемии, ацидоза, гипергидратации и нутритивного истощения | Возможно отсроченное начало при тщательном наблюдении и подготовке постоянного сосудистого доступа |
| Уремическая энцефалопатия | Спутанность сознания, сонливость, когнитивное снижение, астериксис, судороги в контексте тяжелой почечной недостаточности | Неотложное начало заместительной почечной терапии после исключения других причин энцефалопатии |
| Уремический серозит | Перикардит или плеврит, выпот, боли, шум трения; отсутствие достаточного эффекта от консервативного лечения | Показание к началу диализа, поскольку осложнение связано с накоплением уремических токсинов |
| Рефрактерные электролитные и кислотно-основные нарушения | Персистирующая гиперкалиемия, тяжелый метаболический ацидоз или другие нарушения, не контролируемые медикаментозно | Срочное начало диализа из-за риска аритмий, гемодинамической нестабильности и декомпенсации |
| Перегрузка объемом | Отечный синдром, отек легких, резистентная артериальная гипертензия, отсутствие эффекта от диуретиков | Начало терапии показано при невозможности контролировать гипергидратацию консервативными методами |
| Прогрессирующее белково-энергетическое истощение | Снижение массы тела и мышечной массы, гипоальбуминемия и ухудшение питания несмотря на диетическое вмешательство | Рассматривается как клиническое показание к диализу после оценки обратимых причин и нутритивной поддержки |
Планирование диализа должно начинаться заблаговременно, чтобы успеть сформировать и оценить сосудистый доступ до возникновения неотложных показаний. В период ожидания требуется регулярная оценка симптомов уремии и лабораторных показателей, поскольку состояние пациента может быстро измениться. При необходимости срочного лечения используют временный сосудистый доступ, не откладывая диализ ради созревания фистулы. Таким образом, отсутствие клинических проявлений уремии при крайне низкой СКФ допускает отсрочку, но только в условиях систематического наблюдения.