2) старше 50, не получающим диализную терапию (+)
3) старше 70, получающим диализную терапию
4) моложе 40, находящимся на программном гемодиализе
Правильный ответ — пациенты старше 50 лет с хронической болезнью почек и расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м², которые не получают диализную терапию. Такая рСКФ соответствует категориям G3a–G5 хронической болезни почек и рассматривается как самостоятельный фактор высокого сердечно-сосудистого риска. Поэтому у взрослых 50 лет и старше с недиализной ХБП рекомендуется начинать лечение статином, а при необходимости — комбинацией статина с эзетимибом, независимо от исходного уровня холестерина липопротеинов низкой плотности.
Патофизиологической основой рекомендации является выраженное увеличение риска атеросклеротических сердечно-сосудистых событий при снижении функции почек. Вклад в него вносят нарушения липидного обмена, хроническое воспаление, эндотелиальная дисфункция, артериальная гипертензия и сосудистая кальцификация. У пациентов моложе 50 лет решение о назначении статина принимают индивидуально при наличии сахарного диабета, установленного атеросклеротического заболевания, перенесённого инсульта или другого значимого сердечно-сосудистого риска.
Начинать статин у пациентов, уже находящихся на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе, рутинно не рекомендуется: клинические исследования не продемонстрировали убедимого снижения сердечно-сосудистой смертности при начале терапии после формирования терминальной почечной недостаточности. Если статин был назначен до начала диализа, его обычно продолжают, если отсутствуют противопоказания или непереносимость. Таким образом, решающими признаками в данном вопросе являются возраст не менее 50 лет, рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² и отсутствие диализной терапии.
| Клиническая категория | Тактика в отношении статина | Обоснование |
|---|---|---|
| Возраст ≥50 лет, ХБП G3a–G5, диализа нет | Начать статин; возможно сочетание с эзетимибом | Высокий сердечно-сосудистый риск, связанный с ХБП |
| Возраст 18–49 лет, ХБП, диализа нет | Назначать индивидуально при наличии значимых факторов риска | Одной только ХБП у молодых пациентов обычно недостаточно для безусловного назначения |
| ХБП с установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием | Статин показан как вторичная профилактика при отсутствии противопоказаний | Польза определяется очень высоким риском повторных сосудистых событий |
| Хронический гемодиализ или перитонеальный диализ, статин ранее не применялся | Рутинно не начинать | Недостаточно доказательств снижения клинических исходов при позднем начале терапии |
| Начало диализа у пациента, уже получающего статин | Обычно продолжить лечение | Отмена терапии только из-за начала диализа не требуется |
| После трансплантации почки | Рассмотреть назначение статина с учётом лекарственных взаимодействий | Сохраняется высокий сердечно-сосудистый риск, но необходим контроль взаимодействий с иммунодепрессантами |
Цель лечения при ХБП — снижение риска инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других атеросклеротических событий, а не только коррекция лабораторного показателя. Выбор препарата и дозы проводят с учётом стадии ХБП, сопутствующих заболеваний, риска миопатии и лекарственных взаимодействий. Контроль липидного профиля используется главным образом для оценки ответа и приверженности, поскольку универсальная стратегия титрации до определённого целевого уровня ЛПНП для всех пациентов с ХБП не является обязательной. При появлении мышечных симптомов, повышении трансаминаз или подозрении на лекарственную токсичность необходима клиническая переоценка терапии.