2) кавернозная
3) паренхиматозная (+)
4) туберкулезный папиллит
Паренхиматозная форма является наиболее частым и обычно наиболее ранним проявлением туберкулёзного поражения почек. Микобактерии туберкулёза заносятся в почечную ткань преимущественно гематогенным путём, формируя гранулёмы с участками казеозного некроза в корковом и мозговом веществе. На этой стадии очаги нередко не сообщаются с чашечно-лоханочной системой, поэтому заболевание может протекать малосимптомно или выявляться по стойкой микрогематурии, лейкоцитурии и периодической субфебрильной температуре.
Папиллит и кавернозные варианты отражают дальнейшее прогрессирование процесса: при вовлечении сосочка возникает его казеозное разрушение и формируется сообщение очага с мочевыми путями, а при расплавлении некротических масс образуется каверна. Фиброзно-кавернозная форма относится к позднему деструктивному этапу с выраженным фиброзом, деформацией чашечек и снижением функции почки. Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий в нескольких порциях мочи методом посева или ПЦР; визуализация выявляет деформацию чашечно-лоханочной системы, очаги деструкции, стриктуры и кальцинаты.
| Форма туберкулёза почки | Патогенетическая характеристика | Типичные признаки | Значение для диагностики |
|---|---|---|---|
| Паренхиматозная, или очаговая | Гематогенные гранулёматозные очаги в паренхиме без обязательного сообщения с чашечками | Малосимптомное течение, микрогематурия, стерильная лейкоцитурия | Наиболее частая и ранняя форма; возможны отрицательные результаты однократного исследования мочи |
| Туберкулёзный папиллит | Казеозное поражение почечного сосочка с его некрозом и отторжением | Гематурия, дизурия, боли в пояснице; иногда обструкция мочевых путей фрагментом некротизированного сосочка | На урографии или КТ могут определяться неровность, разрушение или ампутация сосочка |
| Кавернозная | Расплавление казеозно-некротического очага с образованием полости, сообщающейся с чашечкой | Более выраженная пиурия, микобактериурия, боли и признаки нарушения уродинамики | КТ выявляет полость деструкции и её сообщение с чашечно-лоханочной системой |
| Фиброзно-кавернозная | Сочетание каверн с выраженным перифокальным фиброзом и рубцовой деформацией ткани | Стриктуры лоханки и мочеточника, гидронефротическая трансформация, стойкое снижение функции почки | Поздняя деструктивная форма; характерны деформированные чашечки и множественные рубцовые изменения |
| Поли-/мультикавернозная | Множественные сообщающиеся или изолированные полости деструкции | Выраженная интоксикация, пиурия, рецидивирующие инфекции мочевых путей | Свидетельствует о распространённом поражении и высоком риске утраты функции органа |
| Туберкулёзный пионефроз | Тотальная деструкция почки с замещением её гнойно-некротическими массами и фиброзной тканью | Тяжёлое нарушение функции, хроническая интоксикация, иногда скудные местные симптомы | Требует оценки функции контралатеральной почки и решения вопроса о хирургическом лечении |
Таким образом, паренхиматозное поражение соответствует начальному этапу нефротуберкулёза и встречается чаще вторичных деструктивных форм. Отсутствие выраженных изменений в чашечно-лоханочной системе не исключает заболевания, особенно при сочетании стерильной пиурии и эпидемиологических факторов риска. При подозрении необходимы повторные исследования мочи на микобактерии, лучевая оценка почек и исключение неспецифической инфекции, мочекаменной болезни и опухоли. Лечение проводят длительной комбинированной противотуберкулёзной химиотерапией, а при необратимой деструкции или осложнениях дополнительно рассматривают хирургическую тактику.