2) болезнь минимальных изменений
3) поражение почек в рамках системных васкулитов (+)
4) туберкулезное поражение мочеполовой системы
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) — это клинико-морфологический синдром с быстрым ухудшением функции почек, обычно в течение нескольких недель или месяцев, развитием нефритического синдрома и формированием полулуний в большинстве клубочков. Наиболее частой причиной такого поражения являются ANCA-ассоциированные системные васкулиты, прежде всего микроскопический полиангиит и гранулематоз с полиангиитом. При них возникает некротизирующее воспаление мелких сосудов и клубочков с минимальным количеством иммунных депозитов, поэтому процесс называют pauci-immune- или малоиммунным гломерулонефритом.
Повреждение капиллярной стенки клубочков приводит к выходу фибрина в капсулу Боумена и пролиферации париетальных эпителиальных клеток с образованием полулуний. Клинически это проявляется гематурией, умеренной или выраженной протеинурией, цилиндрурией, отеками, артериальной гипертензией и быстрым нарастанием креатинина. В пользу системного васкулита также свидетельствуют лихорадка, похудение, артралгии, кожная пурпура, поражение верхних дыхательных путей, легочные инфильтраты или альвеолярное кровотечение.
Диагноз подтверждают исследованием ANCA, однако отрицательный результат не исключает заболевание; решающее значение имеет биопсия почки. Световая микроскопия выявляет некротизирующий гломерулонефрит с полулуниями, а иммунофлюоресценция — отсутствие или скудные отложения иммуноглобулинов. Болезнь минимальных изменений преимущественно вызывает нефротический синдром без выраженной гематурии и полулуний, а туберкулезное поражение мочеполовой системы не относится к типичным причинам БПГН.
| Тип БПГН | Иммунопатогенез | Признаки биопсии | Типичные заболевания |
|---|---|---|---|
| 1-й, анти-ГБМ-опосредованный | Антитела к базальной мембране клубочков | Линейное отложение IgG вдоль ГБМ | Болезнь анти-ГБМ; синдром Гудпасчера при поражении легких |
| 2-й, иммунокомплексный | Отложение циркулирующих иммунных комплексов | Гранулярные депозиты иммуноглобулинов и компонентов комплемента | Системная красная волчанка, IgA-нефропатия, постинфекционный гломерулонефрит |
| 3-й, малоиммунный | ANCA-ассоциированное некротизирующее васкулитное поражение | Полулуния и некроз при скудных или отсутствующих иммунных депозитах | Микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом |
| Ключевой клинический синдром | Быстрое снижение СКФ вследствие активного воспаления клубочков | Гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия, полулуния | БПГН с возможными системными проявлениями васкулита |
| Основные лабораторные маркеры | Серологическая оценка аутоантител и комплемента | ANCA, антитела к ГБМ, уровни C3 и C4 | Результаты интерпретируют совместно с клиникой и морфологией |
При подозрении на БПГН необходимы срочное определение креатинина и скорости клубочковой фильтрации, анализ мочи с микроскопией осадка и иммунологическое обследование. Лечение ANCA-ассоциированного варианта включает индукцию ремиссии глюкокортикостероидами в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом; при тяжелом поражении легких или почек тактика определяется неотложно. Раннее начало терапии позволяет предотвратить необратимое рубцевание клубочков и терминальную почечную недостаточность.