2) синдром Фанкони
3) cast-нефропатия (+)
4) хронический гломерулонефрит
Наиболее частым механизмом острого повреждения почек при множественной миеломе является каст-нефропатия (нефропатия цилиндров). Избыточная продукция моноклональных свободных лёгких цепей приводит к их фильтрации в клубочках и взаимодействию в дистальных канальцах с белком Тамма—Хорсфалла (уромодулином). Образуются плотные белковые цилиндры, вызывающие обструкцию просвета канальцев, повышение внутрипочечного давления и вторичное тубулоинтерстициальное воспаление; свободные лёгкие цепи дополнительно оказывают прямое токсическое действие на эпителий.
Развитию острого повреждения почек способствуют дегидратация, гиперкальциемия, инфекции, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и рентгеноконтрастных средств. Типичны быстрое снижение скорости клубочковой фильтрации, значительная протеинурия с преобладанием лёгких цепей и несоответствие между выраженностью протеинурии по количественному анализу и относительно низким уровнем альбумина. Обычная тест-полоска может недооценивать такую протеинурию, поскольку преимущественно выявляет альбумин, поэтому необходимы исследование свободных лёгких цепей в сыворотке, иммунофиксация сыворотки и мочи.
Каст-нефропатия отличается от других поражений почек при миеломе преимущественно острым или быстро прогрессирующим течением и обычно требует срочного снижения концентрации патологических свободных лёгких цепей. Основой лечения является противомиеломная терапия, как правило на основе бортезомиба и глюкокортикоидов, адекватная регидратация, коррекция гиперкальциемии и устранение нефротоксических факторов; заместительная почечная терапия проводится по стандартным показаниям.
| Поражение почек | Основной механизм | Клинические и лабораторные признаки | Типичное течение |
|---|---|---|---|
| Каст-нефропатия | Осаждение моноклональных лёгких цепей с уромодулином в дистальных канальцах, обструкция и токсическое повреждение эпителия | Острое снижение функции почек, преимущественно белковая потеря лёгких цепей, высокий уровень свободных лёгких цепей в сыворотке | Наиболее частая причина острого повреждения почек при множественной миеломе |
| Лёгочноцепочечная проксимальная тубулопатия, синдром Фанкони | Повреждение проксимальных канальцев моноклональными лёгкими цепями | Глюкозурия при нормогликемии, фосфатурия, гипоурикемия, гипокалиемия, проксимальный канальцевый ацидоз | Чаще хроническое или постепенно прогрессирующее поражение, а не внезапная тяжёлая ОПП |
| AL-амилоидоз | Отложение амилоида из фрагментов лёгких цепей в клубочках и сосудистых структурах | Выраженная альбуминурия, нефротический синдром, отёки; нередко системные проявления | Обычно медленное прогрессирование хронической болезни почек |
| Болезнь отложения моноклональных иммуноглобулинов | Отложение лёгких или тяжёлых цепей в базальных мембранах клубочков и сосудов | Протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия, постепенное снижение функции почек | Преимущественно хроническое гломерулярное поражение |
| Тубулоинтерстициальный нефрит | Иммунное или лекарственно-индуцированное воспаление интерстиция и канальцев | Лейкоцитурия, иногда эозинофилия, умеренная протеинурия, возможны лихорадка и кожная сыпь | Возможен, но существенно реже определяет ОПП при миеломе |
| Гиперкальциемическое и преренальное повреждение | Снижение объёма циркулирующей жидкости, вазоконстрикция и прямое канальцевое повреждение при гиперкальциемии | Жажда, полиурия, дегидратация, повышенный уровень кальция; часто сочетается с каст-нефропатией | Часто выступает провоцирующим или усугубляющим фактором |
При подозрении на каст-нефропатию важно не откладывать лечение до получения биопсии, если клиническая картина и данные обследования типичны. Почечная биопсия сохраняет значение при атипичном течении, небольшой концентрации свободных лёгких цепей или подозрении на другое поражение. Быстрое уменьшение продукции патологического моноклонального белка повышает вероятность восстановления функции почек. Прогноз определяется исходной тяжестью острого повреждения, длительностью высокой концентрации лёгких цепей и скоростью ответа на терапию.