2) ?-адреноблокатором
3) антагонистом кальция (+)
4) ?-адреноблокатором
Комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с антагонистом кальция, преимущественно дигидропиридинового ряда, например амлодипином, обеспечивает выраженное и устойчивое снижение артериального давления за счёт взаимодополняющих механизмов. Ингибитор АПФ подавляет образование ангиотензина II, уменьшает секрецию альдостерона, системное сосудистое сопротивление и внутриклубочковое давление, что особенно важно при хронической болезни почек с альбуминурией. Антагонист кальция блокирует кальциевые каналы L-типа в гладкомышечных клетках артериол и усиливает периферическую вазодилатацию.
Такое сочетание воздействует на разные патогенетические звенья артериальной гипертензии и не вызывает нежелательной двойной блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ингибитор АПФ может частично уменьшать периферические отёки, возникающие при применении дигидропиридиновых антагонистов кальция, тогда как последние сохраняют антигипертензивную эффективность при различных уровнях активности ренина. Современные рекомендации относят ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые антагонисты кальция и тиазидные или тиазидоподобные диуретики к основным классам препаратов для комбинированной терапии; β-адреноблокаторы преимущественно добавляют при специальных показаниях, например при ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности или тахиаритмии.
| Комбинация | Основной эффект | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Ингибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция | Блокада РААС и выраженная артериолярная вазодилатация | Рациональная базовая комбинация, в том числе при хронической болезни почек |
| Ингибитор АПФ + тиазидный или тиазидоподобный диуретик | Уменьшение объёма циркулирующей жидкости и компенсаторной активации РААС | Эффективная альтернатива; требует контроля натрия, калия и функции почек |
| Ингибитор АПФ + β-адреноблокатор | Снижение активности РААС, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса | Предпочтительна при стенокардии, постинфарктном состоянии, тахиаритмии или сердечной недостаточности |
| Ингибитор АПФ + α1-адреноблокатор | Периферическая вазодилатация | Не является стандартной исходной комбинацией; возможна при сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы |
| Ингибитор АПФ + центральный симпатолитик | Уменьшение центральной симпатической импульсации | Обычно применяется при резистентной гипертензии или специальных клинических обстоятельствах |
| Ингибитор АПФ + блокатор рецепторов ангиотензина II | Двойная блокада РААС | Не рекомендуется из-за риска гиперкалиемии, острого повреждения почек и артериальной гипотензии |
После назначения ингибитора АПФ необходимо контролировать концентрацию креатинина и калия в крови, особенно при сниженной скорости клубочковой фильтрации, сахарном диабете или одновременном применении калийсберегающих препаратов. Небольшое начальное повышение креатинина может отражать снижение внутриклубочкового давления, однако выраженное ухудшение функции почек требует исключения гиповолемии и стеноза почечных артерий. При недостаточном эффекте к комбинации ингибитора АПФ и антагониста кальция обычно добавляют тиазидный или тиазидоподобный диуретик с учётом функции почек. Выбор конкретных препаратов и целевого давления определяется альбуминурией, сердечно-сосудистым риском, переносимостью лечения и сопутствующими заболеваниями.