2) полностью транс-ретиноевой кислотой в сочетании с триоксидом мышьяка (+)
3) режимом FLAG
4) высокими дозами цитарабина
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) — особый вариант острого миелоидного лейкоза, обычно связанный с транслокацией t(15;17) и образованием химерного гена PML::RARA. Этот белок блокирует созревание миелоидных клеток на стадии промиелоцита. Диагноз подтверждают методом обратной транскриптазной ПЦР или FISH; при клиническом подозрении лечение ATRA начинают немедленно, не дожидаясь окончательного молекулярного подтверждения, поскольку высок риск тяжелой коагулопатии и раннего геморрагического летального исхода.
Полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA, третиноин) связывается с рецепторной частью PML::RARA и устраняет блок дифференцировки, а триоксид мышьяка (ATO) способствует деградации химерного белка и индуцирует гибель патологических промиелоцитов. Комбинация обладает синергичным дифференцирующим и проапоптотическим действием и у пациентов с низким или невысоким риском позволяет проводить лечение без стандартной интенсивной цитотоксической химиотерапии. Поэтому сочетание ATRA с ATO является предпочтительной стратегией индукции и консолидации при неосложненном ОПЛ данной группы.
Риск обычно определяют по числу лейкоцитов в периферической крови при диагностике: по классификации ELN высокий риск соответствует лейкоцитозу более 10 × 109/л, а значение не выше 10 × 109/л относят к невысокому риску; в некоторых протоколах дополнительно выделяют низкий и промежуточный риск по уровню тромбоцитов. Схемы 7+3, FLAG и высокодозный цитарабин предназначены преимущественно для других вариантов ОМЛ либо для отдельных ситуаций при высоком риске и не являются оптимальной первой линией при низкорисковом ОПЛ.
| Параметр | Низкий/невысокий риск | Высокий риск |
|---|---|---|
| Лейкоциты при диагностике | ≤10 × 109/л | >10 × 109/л |
| Тромбоциты | В отдельных протоколах >40 × 109/л соответствует низкому риску; ≤40 × 109/л может обозначаться как промежуточный риск | Не являются главным критерием ELN-стратификации |
| Генетический маркер | t(15;17) или иной вариант перестройки с образованием PML::RARA | |
| Механизм заболевания | Блок дифференцировки промиелоцитов вследствие патологического действия PML::RARA | |
| Базисное лечение невысокого риска | ATRA + ATO, как правило без стандартной химиотерапии | ATRA + ATO с добавлением цитостатического контроля лейкоцитоза по показаниям |
| Главная цель лечения | Гематологическая ремиссия с достижением молекулярной ремиссии по ПЦР на PML::RARA | |
| Ключевые осложнения терапии | Синдром дифференцировки, гиперлейкоцитоз, удлинение QT при ATO, нарушения электролитного состава и гепатотоксичность | |
В начале терапии необходимы частый контроль коагулограммы, общего анализа крови, электролитов и признаков синдрома дифференцировки. При появлении лихорадки, прибавки массы тела, одышки, гипотонии или почечной дисфункции следует незамедлительно рассмотреть введение дексаметазона. Эффективность лечения оценивают молекулярным мониторингом методом ПЦР после консолидации и далее в соответствии с протоколом наблюдения. Такое ведение одновременно устраняет лейкозный клон и снижает токсичность, связанную с интенсивной химиотерапией.