2) центральный венозный катетер
3) артерио-венозный синтетический протез
4) нативная артерио-венозная фистула (+)
Нативная артериовенозная фистула является предпочтительным вариантом постоянного сосудистого доступа при программном гемодиализе. Она формируется хирургическим соединением собственной артерии и вены, вследствие чего вена подвергается артериализации: увеличиваются ее диаметр и кровоток, утолщается стенка, что позволяет многократно пунктировать сосуд и обеспечивать необходимый кровоток через диализатор. Наиболее часто создают лучевую фистулу на предплечье, а при невозможности ее формирования — плечеголовную или брахиобазилярную фистулу.
По сравнению с катетерами нативная фистула не содержит инородного материала в сосудистом русле, поэтому сопровождается меньшим риском катетер-ассоциированной инфекции, центрального венозного стеноза и тромбоза. По сравнению с синтетическим протезом она обычно имеет более высокую длительную первичную и вторичную проходимость и реже требует вмешательств. Перед первым использованием фистула должна созреть, то есть достичь достаточного диаметра и кровотока; клинически функционирование оценивают по непрерывному жужжанию (thrill) при пальпации и шуму при аускультации, а при сомнениях применяют ультразвуковое дуплексное исследование.
Ограничением метода является необходимость времени для созревания, поэтому при неотложном начале заместительной почечной терапии используют временный или туннельный катетер как переходный доступ. Выбор места и типа фистулы определяется состоянием периферических вен и артерий, наличием сахарного диабета, сердечной недостаточности, предыдущих сосудистых вмешательств и ожидаемой продолжительностью диализа. Основной принцип сосудистого доступа — максимально раннее планирование и сохранение венозного русла верхних конечностей.
| Критерий | Нативная артериовенозная фистула | Синтетический артериовенозный протез | Туннельный центральный катетер |
|---|---|---|---|
| Материал и конструкция | Собственные артерия и вена, соединённые анастомозом | Искусственный сосудистый кондуит между артерией и веной | Инородный катетер с манжеткой, расположенный в центральной вене |
| Срок готовности к использованию | После созревания, обычно через несколько недель; срок зависит от локализации и сосудистой анатомии | Чаще готов к пункции раньше фистулы, иногда после короткого периода заживления | Может использоваться практически сразу после установки при подтверждённом положении |
| Инфекционные осложнения | Наименьший риск среди длительных доступов | Выше, чем у нативной фистулы, особенно при инфицировании протеза | Наиболее высокий риск бактериемии и инфекции кровотока |
| Риск тромбоза и стеноза | Относительно низкий, но возможны стеноз анастомоза и тромбоз при нарушении кровотока | Выше, чем у нативной фистулы; нередко требуется эндоваскулярная коррекция | Высокий риск дисфункции, фибринового чехла и центрального венозного стеноза |
| Долговременная проходимость | Наиболее благоприятная при правильном созревании и регулярном наблюдении | Обычно ниже, чем у собственной фистулы | Ограничена осложнениями и необходимостью частой замены или ревизии |
| Основная клиническая роль | Предпочтительный постоянный доступ при подходящей сосудистой анатомии | Альтернатива при невозможности создать или сохранить нативную фистулу | Временный доступ или вариант для пациентов, которым невозможно своевременно сформировать фистулу |
Функцию фистулы следует оценивать перед каждым сеансом гемодиализа: исчезновение или ослабление thrill, изменение шума, затруднение пункции и снижение доставленного кровотока требуют обследования на стеноз или тромбоз. Руку с сосудистым доступом необходимо защищать от измерения артериального давления, венепункций и чрезмерной компрессии. При отсутствии пригодных собственных сосудов допустимо создание синтетического протеза, однако он не заменяет нативную фистулу по совокупности долгосрочных показателей. Таким образом, нативная артериовенозная фистула рассматривается как стандарт постоянного доступа, если ее формирование безопасно и технически возможно.