2) паренхиматозной желтухи (+)
3) порфирии
4) гемолитической желтухи
Паренхиматозная, или гепатоцеллюлярная, желтуха развивается при повреждении гепатоцитов, вследствие чего одновременно нарушаются захват билирубина из крови, его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение конъюгированного билирубина в желчные канальцы. Поэтому в плазме повышаются обе фракции: непрямая — из-за снижения печёночного захвата и конъюгации, прямая — вследствие обратного поступления уже конъюгированного билирубина в кровь.
Конъюгированный билирубин растворим в воде и фильтруется почками, поэтому при гепатоцеллюлярном поражении появляется билирубинурия. Повышение уробилиногена связано с нарушением его захвата и переработки печенью, а также с поступлением в системный кровоток большей его части, образующейся в кишечнике. Такое сочетание лабораторных признаков типично для вирусного или токсического гепатита, алкогольного поражения печени, лекарственного повреждения и других заболеваний с цитолизом гепатоцитов.
Для паренхиматозной желтухи обычно характерно повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, нередко с преобладанием АЛТ, а также умеренное или выраженное увеличение общего билирубина. В отличие от обтурации желчных путей, выделение уробилиногена не прекращается полностью; в отличие от гемолиза, гипербилирубинемия не ограничивается непрямой фракцией.
| Признак | Паренхиматозная желтуха | Обтурационная желтуха | Гемолитическая желтуха | Порфирии |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Повреждение гепатоцитов с нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Препятствие оттоку желчи по вне- или внутрипечёночным протокам | Усиленный распад эритроцитов с избыточным образованием билирубина | Нарушение синтеза гема вследствие дефекта ферментов порфиринового обмена |
| Фракции билирубина в крови | Повышены прямая и непрямая фракции; соотношение зависит от тяжести поражения | Преимущественно повышена прямая фракция | Преимущественно повышена непрямая фракция | Обычно билирубин не повышен или повышен незначительно; желтуха не является ведущим признаком |
| Билирубин в моче | Появляется за счёт водорастворимого конъюгированного билирубина | Выраженная билирубинурия | Отсутствует, поскольку непрямой билирубин не фильтруется почками | Билирубин обычно отсутствует; при острой порфирии выявляются порфобилиноген и δ-аминолевулиновая кислота |
| Уробилиноген в моче | Повышен вследствие снижения печёночного клиренса и рефлюкса в системный кровоток | Резко снижен или отсутствует при полной обструкции, так как билирубин не поступает в кишечник | Повышен из-за увеличенного образования билирубина и уробилиногена в кишечнике | Не имеет специфического диагностического значения |
| Цвет кала | Обычно окраска сохранена или умеренно ослаблена | Гипохоличный или ахоличный кал, особенно при полной обструкции | Обычно тёмный из-за увеличенного образования стеркобилина | Как правило, без характерных изменений |
| Ферментные маркеры | Значительное повышение АЛТ и АСТ; возможен смешанный тип поражения | Преимущественное повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы | Признаки гемолиза: повышение ЛДГ, ретикулоцитоз, снижение гаптоглобина | Диагностически значимы порфирины, порфобилиноген и активность соответствующего фермента |
| Ключевой дифференциальный признак | Сочетание смешанной гипербилирубинемии, билирубинурии и повышенного уробилиногена | Холестаз, расширение желчных протоков по данным визуализации, кожный зуд | Анемия и лабораторные признаки внутрисосудистого или внесосудистого гемолиза | Приступы боли в животе, неврологические или психические симптомы, фоточувствительность при кожных формах |
Таким образом, одновременное увеличение прямого и непрямого билирубина отражает комбинированное нарушение функций гепатоцита. Наличие уробилиногена в повышенной концентрации указывает на сохранённое поступление билирубина в кишечник, но недостаточную его переработку печенью. Определение билирубина и уробилиногена в моче следует интерпретировать вместе с активностью трансаминаз, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы и признаками гемолиза. Именно такой комплекс признаков позволяет отличить паренхиматозную желтуху от механической и гемолитической.