2) зеленящие стрептококки/золотистые стафилококки (+)
3) патогенные грибы
4) грамотрицательные бактерии
В современном спектре возбудителей инфекционного эндокардита лидируют представители группы зеленящих стрептококков (viridans group streptococci) и Staphylococcus aureus. Зеленящие стрептококки обычно вызывают медленно развивающееся поражение ранее изменённого клапана: после транзиторной бактериемии из полости рта они фиксируются на участке эндокардиального повреждения, покрытом фибрином и тромбоцитами. Для такого течения характерны длительная лихорадка, слабость, похудение, анемия, новый или изменившийся шум в сердце и риск иммунных либо эмболических осложнений.
S. aureus приобрёл особое эпидемиологическое значение благодаря внутрибольничным инфекциям, сосудистым катетерам, протезированным клапанам и употреблению инъекционных наркотиков. Он способен прикрепляться не только к изменённым, но и к относительно интактным эндокардиальным поверхностям, быстро разрушать клапан и формировать абсцессы; поэтому чаще вызывает острый эндокардит, но при частично подавленной инфекции или у пациентов с сопутствующими заболеваниями возможен и подострый вариант. Диагноз подтверждают совокупностью критериев Duke–ISCVID: существенными признаками являются положительные посевы крови, особенно из нескольких раздельно взятых образцов, и эхокардиографические признаки вегетаций, перфорации, абсцесса или расхождения протеза.
| Группа возбудителей | Типичный эпидемиологический контекст | Особенности течения | Диагностические и лечебные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Зеленящие стрептококки | Полость рта, стоматологические вмешательства, ранее поражённый нативный клапан | Чаще постепенное подострое развитие с длительной лихорадкой и системными проявлениями | Обычно хорошо выявляются в посевах; выбор β-лактама определяется видом и чувствительностью |
| Staphylococcus aureus | Катетеры, госпитальная инфекция, инъекционное употребление наркотиков, протезы | Часто быстрое и деструктивное поражение с сепсисом, эмболиями и абсцессами | Необходимо различать MSSA и MRSA; обязательны повторные посевы и чреспищеводная эхокардиография при высоком риске |
| Энтерококки | Пожилой возраст, урологические и желудочно-кишечные вмешательства, медицинская помощь | Нередко затяжная бактериемия; возможна лекарственная устойчивость | Требуется видовая идентификация и оценка чувствительности; терапия часто длительная из-за особенностей клеточной стенки |
| Коагулазонегативные стафилококки | Протезированные клапаны, электрокардиостимуляторы и другие инородные материалы | Чаще медленное течение с формированием биоплёнки на поверхности устройства | Положительные посевы оценивают с учётом контаминации; важны удаление инфицированного материала и длительная терапия |
| Патогенные грибы | Иммунодефицит, длительная антибиотикотерапия, внутривенные катетеры, протезы | Крупные вегетации, тяжёлые эмболические осложнения, высокая летальность | Посев крови может быть отрицательным; применяют серологические и молекулярные методы, противогрибковую терапию и часто хирургическое лечение |
| Грамотрицательные бактерии, включая группу HACEK | Редкие случаи, протезы, сосудистые инфекции; HACEK связан с орофарингеальной флорой | HACEK обычно вызывает более медленное течение, другие грамотрицательные бактерии часто обусловливают септическое состояние | При отрицательных стандартных посевах учитывают медленный рост и используют продлённую инкубацию либо молекулярную диагностику |
Термины острый и подострый описывают преимущественно скорость клинического развития, а не строго определённый вид микроорганизма. Поэтому выделение S. aureus в правильном ответе отражает современную эпидемиологию, хотя этот возбудитель особенно типичен для быстро прогрессирующих форм. Отрицательный посев не исключает эндокардит: причиной могут быть предварительная антибиотикотерапия, внутриклеточные или трудно культивируемые микроорганизмы. При подозрении на заболевание антибиотики начинают после забора необходимых образцов крови, не задерживая лечение при гемодинамической нестабильности.