2) АНЦА-ассоциированном васкулите
3) IgA-васкулите (геморрагическом)
4) артериите Такаясу
Анти-БМК-болезнь характеризуется наиболее неблагоприятным почечным прогнозом среди перечисленных состояний. Ее причиной служат аутоантитела к NC1-домену α3-цепи коллагена IV типа — структурному компоненту базальных мембран клубочков и альвеол. Связывание антител с базальной мембраной вызывает активацию комплемента, некроз капиллярных петель и быстрое формирование эпителиальных полулуний, поэтому заболевание обычно проявляется быстропрогрессирующим гломерулонефритом с нарастающей азотемией, олигурией или анурией; возможно сочетание с диффузным альвеолярным кровотечением. Диагностически характерны циркулирующие анти-БМК-антитела и линейное свечение IgG, часто вместе с C3, вдоль гломерулярной базальной мембраны при иммунофлюоресценции.
Почечный прогноз определяется прежде всего объемом необратимого повреждения к моменту начала терапии. Наиболее неблагоприятными признаками являются потребность в диализе при поступлении, олигоанурия, высокий процент полулуний и крайне малое число сохранных клубочков. В классической когорте годичная почечная выживаемость у пациентов, уже нуждавшихся в диализе, составляла около 8%; при сочетании диализозависимости со 100% клубочков с полулуниями восстановления функции почек не наблюдалось. Эти данные отражают чрезвычайно узкое терапевтическое окно: плазмообмен, глюкокортикоиды и циклофосфамид прекращают продолжающееся иммунное повреждение, но не способны восстановить уже разрушенные клубочки.
АНЦА-ассоциированный васкулит также может вызывать тяжелый некротизирующий гломерулонефрит, однако это малоиммунное поражение, при котором отложения иммуноглобулинов отсутствуют или минимальны, а восстановление функции возможно даже при выраженном исходном снижении СКФ; поэтому индукционную терапию не отменяют только из-за неблагоприятной морфологической картины. При IgA-васкулите преобладают мезангиальные депозиты IgA, а течение варьирует от изолированной гематурии до быстропрогрессирующего нефрита. При артериите Такаясу почки чаще страдают вторично вследствие стеноза почечных артерий, реноваскулярной гипертензии и ишемии, а не вследствие первичного агрессивного гломерулонефрита.
| Критерий | Анти-БМК-болезнь | АНЦА-ассоциированный васкулит | IgA-васкулит | Артериит Такаясу |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Аутоантитела непосредственно связываются с коллагеном IV типа базальной мембраны | АНЦА-опосредованная активация нейтрофилов с некрозом мелких сосудов | Отложение IgA-содержащих иммунных комплексов | Гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей |
| Тип поражения почек | Первичный быстро прогрессирующий некротизирующий гломерулонефрит | Малоиммунный некротизирующий гломерулонефрит | Иммунокомплексный мезангиопролиферативный нефрит | Стеноз почечной артерии, реноваскулярная гипертензия, ишемическая нефропатия |
| Серологический маркер | Антитела к гломерулярной базальной мембране | PR3-АНЦА или MPO-АНЦА; отрицательный результат полностью не исключает заболевание | Специфического диагностического сывороточного маркера обычно нет | Специфических аутоантител нет; оценивают маркеры воспаления и сосудистую визуализацию |
| Иммунофлюоресценция биоптата | Линейное свечение IgG вдоль базальной мембраны | Отсутствие или минимальное количество иммунных депозитов | Преобладающие или кодоминирующие мезангиальные депозиты IgA | Гломерулярная иммунофлюоресценция обычно не определяет диагноз |
| Характерная морфология | Обширные некрозы и клеточные полулуния, нередко в большинстве клубочков | Фокальные некрозы и полулуния различной давности | Мезангиальная гиперклеточность; при тяжелом течении возможны полулуния | Утолщение сосудистой стенки, стеноз или окклюзия крупных артерий |
| Ключевые внепочечные проявления | Диффузное альвеолярное кровотечение, кровохарканье, анемия | Поражение легких, ЛОР-органов, кожи, периферических нервов | Пальпируемая пурпура, артралгии, абдоминальный синдром | Асимметрия пульса и артериального давления, сосудистые шумы, ишемия конечностей |
| Особенности прогноза и терапии | Наиболее высок риск необратимой утраты функции почек; требуется немедленное сочетание плазмообмена и иммуносупрессии | Течение тяжелое, но ремиссия и почечное восстановление возможны при своевременной индукционной терапии | Прогноз определяется протеинурией, СКФ и выраженностью хронических изменений; часто применяется нефропротективная терапия | Функция почек может стабилизироваться при контроле воспаления, давления и восстановлении сосудистого кровотока по показаниям |
При подозрении на легочно-почечный синдром исследование анти-БМК-антител и АНЦА следует выполнять одновременно, поскольку возможен двойной серопозитивный вариант заболевания. Забор крови и биопсию почки проводят срочно, однако при высокой клинической вероятности начало терапии не должно откладываться до получения всех результатов. Для оценки обратимости поражения особенно важны диурез, потребность в заместительной почечной терапии и доля сохранных клубочков в биоптате. Наличие альвеолярного кровотечения остается самостоятельным показанием к активному лечению даже при крайне тяжелой почечной недостаточности.