2) 1
3) 2
4) 5
Малобелковую диету целесообразно назначать начиная с 3-й стадии хронической болезни почек, то есть при снижении расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) до 30–59 мл/мин/1,73 м². На этом этапе уменьшается функциональный резерв нефронов и возрастает риск накопления азотистых метаболитов, фосфатов и органических кислот. Ограничение избыточного поступления белка снижает образование мочевины и других уремических токсинов, а также может уменьшать внутриклубочковую гипертензию и темпы прогрессирования хронической болезни почек.
Для большинства взрослых с ХБП G3–G5 без диализа ориентировочная потребность в белке составляет около 0,8 г/кг массы тела в сутки; более выраженное ограничение допустимо только индивидуально, при наблюдении нефролога и диетолога. Рацион должен обеспечивать достаточную калорийность, поскольку дефицит энергии усиливает катаболизм собственных белков организма и повышает риск белково-энергетической недостаточности. На 1–2-й стадиях строгая гипопротеиновая диета обычно не требуется: приоритет имеют контроль артериального давления, альбуминурии, гликемии, массы тела и потребления соли.
На 5-й стадии тактика зависит от наличия заместительной почечной терапии. До начала диализа ограничение белка может сохраняться, но у пациентов на гемодиализе или перитонеальном диализе потребность в белке, напротив, увеличивается из-за его потерь и катаболизма. Поэтому универсальное усиление белкового ограничения на терминальной стадии недопустимо и должно учитывать нутритивный статус, сопутствующие заболевания и выбранный метод лечения.
| Категория ХБП | РСКФ, мл/мин/1,73 м² | Общая тактика в отношении белка | Клинический акцент |
|---|---|---|---|
| G1 | ≥90 | Специальное ограничение белка обычно не требуется | Подтверждение поражения почек, контроль причины и факторов риска |
| G2 | 60–89 | Избегать избыточного потребления белка, сохранять полноценное питание | Контроль альбуминурии, артериального давления и сахарного диабета |
| G3a | 45–59 | Рассмотреть малобелковый рацион, ориентировочно около 0,8 г/кг/сут | Оцениваются калий, фосфор, бикарбонат, признаки анемии и нутритивный статус |
| G3b | 30–44 | Малобелковая диета обычно показана при отсутствии противопоказаний | Возрастает вероятность азотемии, метаболического ацидоза и минерально-костных нарушений |
| G4 | 15–29 | Индивидуализированное ограничение белка под контролем нефролога и диетолога | Необходимо предотвращать белково-энергетическое истощение и готовить пациента к заместительной терапии |
| G5 | <15 | До диализа возможна гипопротеиновая диета; на диализе белок обычно увеличивают | Тактика определяется уремическими проявлениями, методом диализа и нутритивным статусом |
Таким образом, 3-я стадия является практическим этапом перехода от общих принципов здорового питания к целенаправленной коррекции белковой нагрузки. Назначение диеты должно опираться не только на рСКФ, но и на альбуминурию, динамику функции почек, наличие ацидоза и признаки истощения. Недостаточная калорийность, воспаление, онкологические заболевания и тяжёлая сопутствующая патология требуют особенно осторожного подхода. Эффективность и безопасность диетотерапии оценивают по массе тела, мышечной массе, лабораторным показателям и клиническому состоянию пациента.