2) наличие шума над областью фистулы (+)
3) отсутствие пульса на оперированной конечности
4) появление отечности оперированной конечности
Наличие шума над артерио-венозной фистулой свидетельствует о сохранении кровотока через сформированный сосудистый анастомоз. При соединении артерии с веной в венозное русло поступает кровь под более высоким давлением, формируя турбулентный поток; он выслушивается как непрерывный низкочастотный сосудистый шум. Дополнительным признаком функционирующей фистулы является пальпируемое вибрационное дрожание — трепетание (thrill), особенно выраженное в области анастомоза.
Отсутствие шума и трепетания наиболее подозрительно на тромбоз или окклюзию фистулы и требует неотложной оценки сосудистого доступа. Сохранение пульса на периферии обычно ожидаемо; его ослабление или исчезновение может указывать на синдром обкрадывания с ишемией кисти либо выраженное нарушение артериального кровотока. Отёк оперированной конечности не является признаком нормального функционирования и чаще связан с венозной гипертензией, стенозом отводящей вены, центральной венозной обструкцией или воспалительным осложнением.
| Клинический признак или критерий | Интерпретация | Тактика оценки |
|---|---|---|
| Непрерывный шум над анастомозом | Проходимость фистулы и наличие артериализированного кровотока | Аускультация на всём протяжении сосудистого доступа |
| Пальпируемое вибрационное дрожание (thrill) | Турбулентный поток в зоне анастомоза; характерный признак функционирующей фистулы | Сравнить интенсивность и протяжённость с предыдущими осмотрами |
| Внезапное исчезновение шума и thrill | Тромбоз, острая окклюзия или критическое снижение кровотока | Срочное дуплексное ультразвуковое исследование и консультация сосудистого хирурга |
| Высокочастотный шум, ослабление или локальное изменение шума | Возможный гемодинамически значимый стеноз, чаще в области венозного оттока | Дуплексное сканирование с оценкой скоростей кровотока |
| Отёк кисти или всей конечности | Венозная гипертензия, стеноз отводящей или центральной вены, реже инфекция | Оценка венозного оттока, кожных покровов и признаков воспаления |
| Боль, похолодание, бледность кисти, снижение периферического пульса | Синдром обкрадывания или ишемия конечности | Срочная оценка артериального кровоснабжения и дистальной перфузии |
| Признаки зрелости доступа | Обычно ориентируются на диаметр вены около 6 мм, глубину до 6 мм и кровоток не менее 600 мл/мин; оценка проводится комплексно | Дуплексное исследование перед первой пункцией, обычно после периода созревания около 4–6 недель |
Функциональность фистулы оценивают не по одному признаку, а по сочетанию шума, thrill, достаточного кровотока и отсутствия осложнений. Перед использованием доступа необходимо убедиться в его созревании и пригодности для безопасной пункции. Регулярное наблюдение позволяет выявить стеноз до развития тромбоза и потери сосудистого доступа. Измерение артериального давления, венепункции и длительное сдавление на руке с фистулой следует избегать.