2) поливалентная аллергия
3) гиповолемический шок
4) артериальная гипотензия
Остеопороз является типичным осложнением длительной системной терапии глюкокортикостероидами, применяемыми при волчаночном нефрите. Глюкокортикоиды подавляют дифференцировку и активность остеобластов, усиливают их апоптоз, а в начале лечения также повышают костную резорбцию. Дополнительно снижается кишечная абсорбция кальция и увеличивается его почечная экскреция, что способствует вторичному гиперпаратиреозу и потере костной массы.
Риск особенно возрастает при продолжительности терапии более 3 месяцев, использовании высоких доз, постменопаузе, низкой массе тела, дефиците витамина D, курении и наличии хронической болезни почек. Клинически заболевание может длительно протекать бессимптомно, а первым проявлением становится низкоэнергетический перелом позвонка, лучевой кости или шейки бедра. Основным методом выявления снижения минеральной плотности костной ткани служит двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA).
Профилактика включает оценку исходного риска переломов, коррекцию дефицита витамина D и кальция с учетом функции почек, физическую активность с нагрузкой на скелет и отказ от курения. При повышенном риске переломов рассматривают антиостеопоротическую терапию, чаще бисфосфонаты при допустимой скорости клубочковой фильтрации; выбор препарата должен учитывать хроническую болезнь почек и риск гипокальциемии. Самовольная отмена глюкокортикоидов недопустима, поскольку может вызвать обострение системной красной волчанки и надпочечниковую недостаточность.
| Показатель | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Основной патогенетический фактор | Подавление остеобластогенеза, усиление костной резорбции на раннем этапе, нарушение кальциевого обмена | Формирование глюкокортикоид-индуцированного остеопороза |
| Факторы высокого риска | Предшествующий низкоэнергетический перелом, высокие дозы глюкокортикоидов, пожилой возраст, низкая масса тела | Необходимы ранняя профилактика и оценка вероятности переломов |
| Метод диагностики | DXA поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра | Позволяет определить минеральную плотность костной ткани и контролировать ее динамику |
| Диагностический критерий у женщин после менопаузы и мужчин старше 50 лет | T-критерий ≤ −2,5 стандартного отклонения | Соответствует денситометрическому остеопорозу |
| Признак переломного риска | Перелом после минимальной травмы, особенно тела позвонка или проксимального отдела бедра | Сам по себе может служить основанием для лечения независимо от показателя T-критерия |
| Профилактические меры | Адекватное поступление кальция и витамина D, силовые упражнения, профилактика падений, минимальная эффективная доза глюкокортикоидов | Снижают потерю костной массы и вероятность переломов |
| Особенность при волчаночном нефрите | Хроническая болезнь почек может сопровождаться минерально-костными нарушениями и изменением метаболизма витамина D | Требуется дифференцировать остеопороз от почечной остеодистрофии и индивидуализировать лечение |
Таким образом, потеря костной массы при длительном применении глюкокортикоидов обусловлена сочетанием прямого подавления костеобразования и нарушений кальций-фосфорного обмена. Денситометрическое обследование целесообразно проводить у пациентов, которым планируется продолжительная терапия, особенно при наличии дополнительных факторов риска. Выраженная протеинурия, снижение функции почек и ограничение физической активности при волчаночном нефрите дополнительно увеличивают вероятность переломов.