2) преднизолон 60-80 мг/сут в течение не менее 4 недель с последующим снижением дозы до полной отмены в течение 6 месяцев (+)
3) симптоматическая терапия + индометацин + ингибиторы АПФ
4) преднизолон 30 мг/сут в сочетании с цитостатиком
Болезнь минимальных изменений (БМИ; исторический термин — липоидный нефроз ) у молодых взрослых является одной из наиболее глюкокортикоид-чувствительных причин нефротического синдрома. Поэтому при первом эпизоде заболевания терапией первой линии служат высокие дозы системных глюкокортикоидов. Преднизолон в дозе порядка 1 мг/кг/сут, обычно не более 80 мг/сут, соответствует приведённому диапазону 60–80 мг/сут; после достижения ремиссии дозу постепенно уменьшают с последующей отменой. Современные рекомендации KDIGO допускают высокодозную фазу до 16 недель при отсутствии более ранней ремиссии, а общая продолжительность курса с постепенным снижением дозы может достигать примерно 24 недель.
Эффективность глюкокортикоидов связана с патогенезом БМИ: основным повреждением является дисфункция подоцитов с диффузным сглаживанием их ножек, что приводит к резкому повышению проницаемости клубочкового фильтра для белка и развитию массивной протеинурии, гипоальбуминемии и отёков. У взрослых диагноз подтверждается биопсией почки; при световой микроскопии клубочки обычно выглядят практически неизменёнными, иммунные депозиты отсутствуют, а при электронной микроскопии выявляется характерное сглаживание ножек подоцитов.
Рутинное добавление цитостатического или другого стероид-сберегающего препарата при первом эпизоде БМИ не требуется. Циклофосфамид, ингибиторы кальциневрина, ритуксимаб или препараты микофеноловой кислоты преимущественно рассматривают при часто рецидивирующем или глюкокортикоид-зависимом течении либо при существенных противопоказаниях к глюкокортикоидам. Симптоматические меры, включая контроль отёков, артериального давления и протеинурии, важны, но не заменяют патогенетическую терапию первого эпизода нефротического синдрома при БМИ.
| Признак | Характеристика при болезни минимальных изменений |
|---|---|
| Клинический синдром | Нефротическая протеинурия, гипоальбуминемия, периферические отёки; возможны гиперлипидемия и липидурия |
| Световая микроскопия | Клубочки нормального вида или с минимальными неспецифическими изменениями |
| Иммунофлуоресценция | Как правило, отсутствие значимых иммунных депозитов |
| Электронная микроскопия | Диффузное сглаживание и слияние ножек подоцитов |
| Комплемент | Обычно нормальный уровень C3 и C4, что помогает отличать БМИ от ряда иммунокомплексных гломерулонефритов |
| Начальная патогенетическая терапия | Высокодозные пероральные глюкокортикоиды с последующим постепенным снижением дозы после достижения ремиссии |
| Стероид-сберегающая терапия | Преимущественно при частых рецидивах, глюкокортикоид-зависимости, выраженной токсичности или противопоказаниях к глюкокортикоидам |
Таким образом, отмеченный вариант наиболее точно отражает принцип лечения первого эпизода БМИ у молодого взрослого: индукция ремиссии адекватной дозой преднизолона с последующим постепенным снижением и полной отменой препарата. В современной практике момент начала снижения дозы ориентируют прежде всего на достижение ремиссии протеинурии, а не только на фиксированный срок терапии. Отсутствие ответа после полноценного курса требует пересмотра диагноза, оценки морфологии биоптата и исключения, в частности, фокально-сегментарного гломерулосклероза. Стероид-сберегающие препараты предназначены преимущественно для особых вариантов течения, а не для обязательного назначения при первом эпизоде.