2) задержкой натрия и воды (+)
3) гепато-ренальным синдромом
4) острым почечным повреждением
Наиболее типичный механизм отечного синдрома при применении нестероидных противовоспалительных препаратов — задержка натрия и воды. Ингибирование циклооксигеназы снижает синтез почечных простагландинов, которые в норме поддерживают почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и натрийурез. В результате повышается реабсорбция натрия в канальцах, увеличивается объём внеклеточной жидкости, появляются прибавка массы тела, периферические отёки и нередко повышение артериального давления. Риск особенно высок при хронической болезни почек, сердечной недостаточности, циррозе, гиповолемии и одновременном приёме диуретиков, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать и другие почечные осложнения, однако они не являются основным объяснением типичного лекарственного отёка. Острый гемодинамический вариант почечного повреждения связан с уменьшением почечного кровотока и клубочковой фильтрации, а интерстициальный нефрит — с иммуновоспалительным поражением интерстиция. Нефротический синдром развивается значительно реже, обычно при лекарственно-индуцированной болезни минимальных изменений или мембранозной нефропатии, и диагностируется при массивной протеинурии, гипоальбуминемии и гиперлипидемии.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки | Связь с отёками |
|---|---|---|---|
| Задержка натрия и воды | Ингибирование синтеза почечных простагландинов, снижение натрийуреза и увеличение объёма циркулирующей жидкости | Прибавка массы тела, периферические отёки, повышение артериального давления; протеинурия отсутствует или минимальна | Наиболее типичное и прямое объяснение отёчного синдрома при терапии НПВП |
| Гемодинамическое острое почечное повреждение | Сужение приносящей артериолы и снижение почечной перфузии вследствие дефицита вазодилатирующих простагландинов | Рост креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов или в 1,5 раза за 7 суток; возможна олигурия | Отёки возникают вторично при выраженном снижении диуреза и задержке жидкости |
| Острый интерстициальный нефрит | Иммунно-опосредованное воспаление интерстициальной ткани почек | Острое повреждение почек, лейкоцитурия, иногда эозинофилия, кожная сыпь и лихорадка; протеинурия обычно не достигает нефротического уровня | Не является обычной причиной отёков; они возможны при снижении функции почек |
| Нефротический синдром | Повреждение подоцитов или клубочкового фильтра, иногда связанное с НПВП | Протеинурия более 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия | Выраженные генерализованные отёки обусловлены снижением онкотического давления плазмы |
| Гепаторенальный синдром | Функциональное снижение почечной фильтрации при декомпенсированном циррозе и выраженной портальной гипертензии | Цирроз с асцитом, прогрессирующее острое повреждение почек, отсутствие признаков первичного структурного поражения почек | НПВП могут провоцировать ухудшение состояния, но не являются самостоятельной причиной гепаторенального синдрома |
| Нефротоксическое лекарственное осложнение в целом | Сочетание сосудистого, канальцевого и интерстициального эффектов НПВП | Необходима оценка креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации, калия, диуреза и анализа мочи | Выраженность отёков зависит от исходной функции почек и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии |
При появлении отёков на фоне НПВП необходимо оценить динамику массы тела, артериального давления, диуреза, концентрации креатинина и калия. Важным лечебным принципом является отмена или минимизация препарата, коррекция факторов риска и пересмотр сопутствующей терапии. Особенно осторожно НПВП применяют у пациентов с хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью и циррозом печени. Усиление отёков, олигурия или быстрое повышение креатинина требуют исключения острого почечного повреждения, а не только простой лекарственной задержки жидкости.