2) снижение активности комплемента
3) острое начало с быстрым снижением функции почек
4) высокая частота тромботических явлений (+)
Высокая частота тромботических осложнений является характерной особенностью мембранозной нефропатии, особенно при выраженном нефротическом синдроме. Массивная протеинурия приводит к гипоальбуминемии и потере с мочой антитромбина III, протеинов S и других естественных антикоагулянтов; одновременно усиливается синтез печенью фибриногена и факторов свертывания, повышается агрегационная активность тромбоцитов и снижается фибринолиз. В результате возрастает риск венозных тромбозов, включая тромбоз почечных вен, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии.
Первичная, или идиопатическая, мембранозная нефропатия обычно манифестирует нефротическим синдромом с отеками, выраженной протеинурией и гипоальбуминемией, а функция почек в начале заболевания часто остается относительно сохранной. Для нее типично обнаружение антител к рецептору фосфолипазы A2 (анти-PLA2R), реже — к THSD7A, а при биопсии почки выявляются субэпителиальные иммунные депозиты IgG и C3 с диффузным утолщением гломерулярной базальной мембраны. Поэтому тромботические явления связаны прежде всего с тяжестью нефротической потери белка, а не с острым воспалительным повреждением клубочков.
Преимущественное поражение молодых женщин, снижение сывороточной активности комплемента и быстрое падение скорости клубочковой фильтрации не являются типичными признаками идиопатической формы. Такие проявления требуют исключения вторичной мембранозной нефропатии, прежде всего при системной красной волчанке, а также васкулита, анти-ГБМ-заболевания или другой быстро прогрессирующей гломерулопатии.
| Признак | Первичная мембранозная нефропатия | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Клиническая манифестация | Чаще нефротический синдром с выраженной протеинурией и отеками | Определяет риск инфекций и тромбозов |
| Состояние функции почек | В дебюте обычно сохранено или снижено умеренно | Быстрое ухудшение функции требует поиска другой причины или осложнения |
| Сывороточный комплемент | Чаще нормальный | Гипокомплементемия больше характерна для волчаночного нефрита и мембранопролиферативных процессов |
| Серологические маркеры | Антитела к PLA2R, реже к THSD7A | Поддерживают диагноз первичной формы и могут использоваться для оценки активности заболевания |
| Морфология | Субэпителиальные иммунные депозиты, гранулярное отложение IgG и C3, утолщение капиллярных стенок | Подтверждает мембранозный тип поражения клубочков |
| Тромботические осложнения | Частые при тяжелой протеинурии и выраженной гипоальбуминемии | Возможны тромбоз почечной вены, глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии |
| Поиск вторичных причин | Необходимы оценка лекарственного анамнеза, скрининг системных заболеваний, инфекций и опухолей | Идиопатический диагноз устанавливают после исключения вторичной мембранозной нефропатии |
Профилактика тромбозов при мембранозной нефропатии определяется индивидуально с учетом уровня альбумина, выраженности протеинурии, дополнительных факторов риска и вероятности кровотечения. При выявленном тромбозе требуется полноценная антикоагулянтная терапия, а при высоком риске — обсуждение профилактической антикоагуляции. Контроль протеинурии и лечение самой нефропатии одновременно уменьшают гиперкоагуляцию и риск сосудистых осложнений. Таким образом, тромботические явления имеют важное патогенетическое и клиническое значение и являются наиболее обоснованным отличительным признаком из представленных.