2) объеме гематомы 30 мл височной локализации, смещении срединных структур до 5 мм, внутричерепном давлении не выше 25 мм.рт.ст
3) толщине гематомы более 10 мм, смещении срединных структур более 5 мм, угнетении сознания до умеренного оглушения (+)
4) объеме гематомы 40 мл лобной локализации, смещении срединных структур до 5 мм, внутричерепном давлении не выше 20 мм.рт.ст
При острой травматической субдуральной гематоме консервативная тактика недопустима при толщине скопления крови более 10 мм или смещении срединных структур более 5 мм. Эти показатели отражают выраженный масс-эффект: гематома сдавливает полушарие, желудочковую систему и структуры ствола, нарушает венозный отток и повышает риск дислокационного синдрома. Поэтому даже при относительно сохранном уровне сознания такие изменения являются показанием к срочной нейрохирургической эвакуации гематомы.
В отмеченном варианте одновременно присутствуют оба критических нейровизуализационных признака, а умеренное оглушение подтверждает клиническое воздействие масс-эффекта. Основным методом лечения является оперативное удаление гематомы через краниотомию или декомпрессивную краниэктомию с контролем гемостаза; при необходимости вмешательство дополняют мероприятиями по коррекции внутричерепной гипертензии. Объем гематомы сам по себе не является главным критерием выбора тактики: решающее значение имеют ее толщина, величина смещения, состояние сознания, динамика неврологического дефицита и внутричерепное давление.
При небольших размерах гематомы, отсутствии прогрессирования симптомов и минимальном масс-эффекте возможно наблюдение в нейрохирургическом стационаре с серийной компьютерной томографией. Однако ухудшение сознания, появление анизокории, нарастание очагового дефицита или рефрактерная внутричерепная гипертензия требуют перехода к хирургической тактике независимо от исходного объема кровоизлияния.
| Критерий | Ориентировочное значение | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Толщина острой субдуральной гематомы | Менее 10 мм | При стабильном состоянии и отсутствии выраженного масс-эффекта возможно консервативное наблюдение |
| Толщина гематомы | Более 10 мм | Показание к оперативной эвакуации независимо от уровня сознания |
| Смещение срединных структур | Менее 5 мм | Допускает наблюдение только при стабильной неврологической картине и контролируемом внутричерепном давлении |
| Смещение срединных структур | Более 5 мм | Признак значимого масс-эффекта и показание к хирургическому лечению |
| Уровень сознания | GCS менее 9 баллов, снижение на 2 и более балла или прогрессирующее угнетение | Усиливает показания к срочной операции, особенно при наличии признаков дислокации |
| Внутричерепное давление | Стойкое повышение более 20–22 мм рт. ст. несмотря на терапию | Требует активного лечения внутричерепной гипертензии и рассмотрения хирургической декомпрессии |
| Объем гематомы | Оценивается совместно с толщиной, смещением и клиникой | Не заменяет основные критерии масс-эффекта и не должен быть единственным основанием для выбора тактики |
При подозрении на острую субдуральную гематому необходимы срочная КТ головного мозга и наблюдение в условиях нейрохирургического отделения или реанимации. Консервативная тактика включает динамическую оценку сознания, повторную нейровизуализацию, коррекцию коагулопатии и лечение внутричерепной гипертензии. Нарастание масс-эффекта или неврологического дефицита является основанием для немедленной операции.