2) дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
3) селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа
4) агонисты имидазолиновых рецепторов
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются препаратами первой линии при хронической болезни почек, артериальной гипертензии и сахарном диабете, если имеется альбуминурия категорий A2–A3. При очень высокой альбуминурии (A3) их назначают в максимально переносимой дозе, поскольку воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему обеспечивает не только снижение артериального давления, но и нефропротекцию.
ИАПФ уменьшают образование ангиотензина II и вызываемую им констрикцию эфферентной артериолы клубочка. В результате снижаются внутриклубочковое давление и фильтрация альбумина через клубочковый фильтр, что приводит к уменьшению альбуминурии и замедлению прогрессирования хронической болезни почек. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут применяться дополнительно для достижения целевого давления, но при монотерапии обладают менее выраженным антипротеинурическим и нефропротективным действием.
После начала или увеличения дозы ИАПФ необходимо контролировать концентрацию креатинина и калия сыворотки обычно через 2–4 недели. Умеренное повышение креатинина вследствие снижения внутриклубочковой гипертензии допустимо; увеличение более чем на 30% требует оценки гиповолемии, лекарственных взаимодействий, стеноза почечных артерий и других причин. Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 могут ухудшать почечную гемодинамику и способствовать задержке натрия, а агонисты имидазолиновых рецепторов не обладают доказанной специфической нефропротекцией.
| Показатель или подход | Критерий/характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Альбуминурия A1 | Альбумин/креатинин мочи <30 мг/г (<3 мг/ммоль) | Нормальная или незначительно повышенная альбуминурия; выбор антигипертензивной терапии определяется преимущественно уровнем давления и сопутствующими состояниями. |
| Альбуминурия A2 | 30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль) | Умеренно повышенная альбуминурия; при сахарном диабете и гипертензии предпочтительна блокада ренин-ангиотензиновой системы. |
| Альбуминурия A3 | >300 мг/г (>30 мг/ммоль) или выраженная суточная потеря альбумина | Очень высокая альбуминурия и высокий риск прогрессирования ХБП; ИАПФ или БРА назначают в максимально переносимой дозе при наличии показаний. |
| Действие ИАПФ | Снижение образования ангиотензина II, дилатация эфферентной артериолы | Снижение внутриклубочкового давления, альбуминурии и темпов потери функции почек. |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Выраженное системное сосудорасширяющее и антигипертензивное действие | Рациональны как дополнительные препараты при недостаточном контроле давления, но не заменяют ИАПФ при A3-альбуминурии без специальных оснований. |
| Ингибиторы ЦОГ-2 | Снижение синтеза почечных простагландинов | Могут вызывать задержку натрия, повышение давления, ухудшение почечного кровотока и острое повреждение почек; не применяются для нефропротекции. |
| Контроль безопасности ИАПФ | Креатинин и калий через 2–4 недели после начала или титрации | Оценивают гиперкалиемию и динамику функции почек; сочетание ИАПФ с БРА для усиления эффекта не рекомендуется. |
Степень альбуминурии следует определять по отношению альбумина к креатинину в моче, желательно с подтверждением стойкости результата при повторных исследованиях. При непереносимости ИАПФ альтернативой обычно служит блокатор рецепторов ангиотензина II, но совместное применение двух препаратов этой группы не улучшает исходы и повышает риск осложнений. Нефропротективная стратегия также включает контроль гликемии, ограничение натрия, коррекцию сердечно-сосудистого риска и, при наличии показаний, назначение ингибитора натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа.