2) хлеба, круп, макарон
3) овощей, фруктов
4) картофеля, риса
При хронической болезни почек со снижением скорости клубочковой фильтрации уменьшается выведение азотистых метаболитов и фосфатов. Поэтому у пациентов, не получающих диализ, обычно ограничивают белок до индивидуально рассчитанного уровня, чаще около 0,6–0,8 г/кг/сут, с обязательным контролем энергетической ценности рациона и риска белково-энергетической недостаточности. Мясо, рыба и молочные продукты являются наиболее концентрированными источниками полноценного животного белка, поэтому уменьшение их доли позволяет эффективнее снизить белковую нагрузку.
Эти продукты одновременно содержат значительное количество фосфора, причем фосфор животного происхождения усваивается лучше, чем фосфор, связанный с фитатами в растительной пище. При ХБП развивается задержка фосфатов, активируются FGF23 и паратгормон, нарушается минеральный обмен и повышается риск вторичного гиперпаратиреоза, почечной остеодистрофии и сосудистой кальцификации. Ограничение мяса, рыбы и молочных продуктов не означает полного исключения: рацион подбирают индивидуально по уровню фосфора, нутритивному статусу и наличию заместительной почечной терапии.
Хлеб, крупы, макаронные изделия, овощи и фрукты не являются равноценной заменой по содержанию полноценного белка и усвояемости фосфора. Однако некоторые зерновые продукты промышленного производства могут содержать фосфатные пищевые добавки, поэтому необходимо изучать состав продукта и избегать ингредиентов с обозначением фосфат или фосфорная кислота .
| Группа продуктов | Белковая нагрузка | Особенности содержания фосфора | Диетологическая тактика при ХБП |
|---|---|---|---|
| Мясо и птица | Высокая, белок полноценный | Фосфор преимущественно хорошо усваивается | Умеренное ограничение порций, предпочтение свежим продуктам без фосфатных добавок |
| Рыба и морепродукты | Высокая | Содержат значимое количество доступного фосфора | Не исключать полностью, но учитывать в суточном белковом и фосфорном балансе |
| Молоко, сыр и творог | От умеренной до высокой | Фосфор хорошо усваивается; твердые сыры особенно концентрированы | Ограничивать объем и частоту употребления, выбирать менее фосфорсодержащие варианты по рекомендации специалиста |
| Крупы, хлеб, макаронные изделия | Обычно умеренная или низкая на порцию | Растительный фосфор усваивается хуже, но добавки могут резко повышать его биодоступность | Проверять состав промышленной продукции; не исключать автоматически как основной источник энергии |
| Овощи и фрукты | Низкая | Обычно не являются значимым источником фосфора | Сохранять в рационе с учетом калия, кислотно-щелочного состояния и индивидуальных ограничений |
| Пациенты на гемодиализе или перитонеальном диализе | Потребность в белке повышается из-за потерь | Риск фосфатной перегрузки сохраняется | Белок не ограничивают по принципу недиализной ХБП; коррекцию проводят совместно с контролем фосфора и диализной терапией |
Оценку эффективности диетотерапии проводят по динамике сывороточного фосфора, паратгормона, кальция и маркеров нутритивного статуса. Гиперфосфатемия на ранних этапах часто протекает бессимптомно, поэтому отсутствие жалоб не исключает нарушения минерального обмена. При сохраняющемся повышении фосфора дополнительно рассматривают фосфатсвязывающие препараты и коррекцию источников фосфатных добавок. Любое ограничение белка должно сопровождаться наблюдением за массой тела, альбумином и признаками белково-энергетического истощения.