2) циклофосфамид внутривенно в сочетании с кортикостероидами
3) только ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с нефропротективной целью
4) кортикостероиды или ингибиторы кальцинейрина (+)
Правильный выбор — глюкокортикостероиды или ингибиторы кальциневрина. При II классе волчаночного нефрита иммунные отложения и пролиферация преимущественно ограничены мезангием, поэтому при небольшой протеинурии обычно достаточно нефропротективной терапии и наблюдения. Однако протеинурия более 3 г/сут указывает на выраженное нарушение фильтрационного барьера и требует активного лечения.
Такое несоответствие между относительно маловыраженными изменениями при световой микроскопии и значительной протеинурией характерно для волчаночной подоцитопатии, нередко сочетающейся с II классом нефрита. Для нее типично диффузное сглаживание отростков подоцитов при электронной микроскопии; также необходимо исключить пропущенный пролиферативный или мембранозный компонент. Глюкокортикостероиды подавляют аутоиммунное воспаление, а ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин) дополнительно стабилизируют подоциты и уменьшают протеинурию.
Циклофосфамид обычно применяют при активном пролиферативном волчаночном нефрите III–IV классов, а при изолированном II классе его токсичность не оправдана. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента полезны для снижения внутриклубочкового давления и протеинурии, но при выраженной потере белка выполняют только вспомогательную нефропротективную функцию и не заменяют иммуносупрессию.
| Класс или вариант | Основные морфологические признаки | Типичная тактика |
|---|---|---|
| I, минимальные мезангиальные изменения | Изменения выявляются преимущественно при иммунofluоресценции; световая микроскопия практически нормальна | Нефропротекция и лечение внепочечных проявлений; специальная интенсивная иммуносупрессия обычно не требуется |
| II, мезангиальный пролиферативный | Мезангиальная гиперклеточность и иммунные депозиты без выраженного поражения капиллярных петель | При небольшой протеинурии — нефропротекция; при протеинурии >3 г/сут — глюкокортикостероиды или ингибитор кальциневрина |
| II с волчаночной подоцитопатией | Диффузное сглаживание отростков подоцитов при электронной микроскопии, часто без эндокапиллярной пролиферации | Глюкокортикостероиды являются основой; ингибитор кальциневрина возможен при недостаточном ответе, рецидивах или необходимости стероид-сберегающей терапии |
| III, очаговый пролиферативный | Поражено менее 50% клубочков; возможны эндокапиллярная пролиферация, некрозы и полулуния | Индукционная терапия глюкокортикостероидами в сочетании с микофенолатом или циклофосфамидом |
| IV, диффузный пролиферативный | Поражено 50% и более клубочков; наиболее выраженная воспалительная активность и риск снижения функции почек | Глюкокортикостероиды плюс микофенолат или циклофосфамид с последующей поддерживающей терапией |
| V, мембранозный | Преимущественно субэпителиальные иммунные депозиты и утолщение стенок капилляров | При нефротической протеинурии — глюкокортикостероиды в сочетании с микофенолатом или ингибитором кальциневрина |
| VI, далеко зашедший склерозирующий | Глобальный склероз более 90% клубочков, признаки необратимой хронической болезни почек | Интенсивная иммуносупрессия обычно неэффективна; показаны нефропротекция, подготовка к заместительной почечной терапии или трансплантации |
Эффективность лечения оценивают по динамике протеинурии, осадка мочи, альбуминемии, расчетной скорости клубочковой фильтрации и артериального давления. При отсутствии ожидаемого ответа следует пересмотреть морфологическое заключение и убедиться, что не пропущен III, IV или V класс. Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II сохраняют значение как базовая нефропротекция при контролируемом уровне калия и функции почек.